Воведување на нова периоперативна постапка во висцерална хирургија (брза хирургија)
Универзитетот Рур Бохум ПД Др. медицински Хелфрид Валечек Место на работа: Евангелистичка болница Хатинген академска наставна болница на Универзитетот Рур Бохум Хируршка клиника Воведување на нова периоперативна постапка во висцерална хирургија (брза хирургија) Испитување на 101 последователен пациент Инаугуративна дисертација за добивање на докторска диплома по медицина од висок медицински факултет во Рур -Универзитет во Бохум претставен од Јирген Улрих од Павлодар 2006 година
2 декан: професор др. медицински Г. Мур Говорник: Приватдозент Др. медицински Х. Валечек Ко-судија: Приватдозенц Др. медицински Шофер ден на усното испитување: 23.01.2007 година
Ова дело е посветено на мојата сопруга Моника и ќерката Лара. Ви благодариме за трпеливоста. 3
4 Содржина Содржина 4 Список на кратенки 6 1. Вовед и прашања 7 1.1 Тековни стандардни процедури за подготовка, третман и постоперативна рехабилитација кај висцерална хирургија 7 1.2 Нарушувања во хомеостазата како резултат на хируршка процедура Третман во последниве години 15 1.6 Влијание на постоперативна аналгезија 19 1.7 Истражувачко прашање 20 2. Материјал на податоци и методологија 20 2.1 Население на пациенти 20 2.2 Методологија 21 2.3 Собирање на податоци и извори на податоци 24 3. Резултати 24 3.1 Преглед 24 3.2 Влијание и фактори на ризик 25 3.2.1 Нутритивен статус 25 3.2.2 Распределба на возраста и полот 26 3.2.3 Неисхранетост и промени во навиките во исхраната 27 3.2.4 Класификација на Американското здружение на анестезиолози (АСА) 27 3.2.5 Истовремени болести и фактори на ризик 28 3.3 Дијагностицирање и терапевтски методи 29 3.3.1 Дијагностицирање 29 3.3.2 Терапија 31 3.4 Анестезија и постоперативна аналгезија процедури 31 3.4.1 Анестезиски процедури 31 3.4.2 Епидурална аналгезија 31 3.4.3 Интравенска аналгезија контролирана од пациенти 32 3.5 Постоперативна диета и мобилизација на пациенти 32
5 3.5.1 Тек на постоперативна диета 32 3.5.2 Постоперативна гастроинтестинална атонија 33 3.5.3 Постоперативна мобилизација 33 3.6 Постоперативни компликации 33 3.6.1 Општи постоперативни компликации 33 3.6.1.1 Пулмонална декомпензација со задолжителна вентилација подолго од 8 часа 33 3.6.1.2 Пневмонија 33 3.6.1.3 Кардиоваскуларни компликации 34 3.6.1.4 Апоплекс 34 3.6.1.5 Опаѓање на орган/повеќе органи 34 3.6.1.6 Стрес на удар со гастрично крварење 34 3.6.1.7 Тромбоемболички компликации 34 3.6.2 Специфични хируршки компликации 34 3.6.2.1 Нарушувања на заздравувањето на раните, хематоми кои имаат потреба од поправка 34 3.6. 2.2 Изречена гастроинтестинална атонија (подолго од 10 дена) 34 3.6.2.3 Истекување на анастомот 34 3.6.2.4 Целосно дехисценција на абдоминалниот wallид (вселенски стомак) 34 3.6.2.5 Перфорација на мочниот меур 34 3.6.2.6 Развој на ентерални фистули 34 3.6.3 Леталноста 34 3.6.4 Продолжување како резултат Компликации 35 3.6.5 Снимање и проценка на случаи Компликации 35 3.7 Должина на престој во болница 37 3.8 Удобност на пациентот 3 7 4. Дискусија 38 4.1 Цели на модерната висцерална хирургија 38 4.2 Наши сопствени резултати во споредба со резултатите од литературата 38 4.3 Нови и специјални 40 4.4 Проблеми и решенија 41 5. Резиме 42 6. Литература 44 7. Додаток 55 8. Признанија 73 9. CV 74
6 Список на кратенки ACVB: ASA: AVK: BDA: BMI: COPD: DGAI: DGE: DGEM: ERAS: GEBD: KHK: NSAR: PCEA: PCIA: PDK: PPI: TSH: Aortocoronary Vein Bypass Американско друштво на анестезиолози Артериско оклузивно заболување германски професионално здружение на Индекс на телесна маса Хронична опструктивна пулмонална болест германско друштво за анестезиологија и медицина за интензивна нега германско друштво за исхрана германско друштво за нутриционистичка медицина засилено закрепнување по хируршка интервенција гастроентерална основна диета корорнарна срцева болест нестероидни антиинфламаторни лекови пациенти контролирани епидурална аналгезија пациенти третирани пациенти
24 комплетна парентерална исхрана, третман со лекови (на пример, метоклопрамид). 2.3 Аквизиција на податоци и извор на податоци Податоците се добија потенцијално со употреба на формулари за прием, досиеја на пациенти, извештаи за операции и протоколи за анестезија и беа опишани и оценети во форма на табели и дијаграми. 3. Резултати 3.1 Преглед Помеѓу 01.01.2004 и 01.01.2005 година последователно беа вклучени 101 пациент во нашата клиника кои биле подложени на изборна операција со ресекции на гастроинтестиналниот тракт. Изборот на популација на пациенти се одвиваше исклучиво според критериумите за исклучување. Колективот на пациенти се состоеше од 57 жени (56,4%) и 44 мажи (43,5%) пациенти. Просечната возраст беше 66,9 години (минимум 31 година, максимум 91 година), (таб. 5, слика 2). Табела 5: Возраст и родова дистрибуција на пациентот колективен 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Вкупен број на жени 2 1 6 25 19 4 57 (56,4%) мажи 4 5 3 12 14 6 44 (43,5%)
25 Број 25 20 15 10 5 Мажи жени 0 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 годишна возраст Слика 2: Возраст и пол распределба на колективниот пациент Како што може да се види од Слика 2, имаше јасна Зголемување на случаи на болест од 61 година. Максималната возраст беше помеѓу 70 и 80 години. Фреквенцијата на болеста во однос на возраста варираше во однос на полот. Во третата и четвртата деценија, болестите станаа почести кај мажите. Надвор од педесеттата година, преовладуваше процентот на жени. Од осумдесет години, мажите повторно доминираа. 3.2 Влијание и фактори на ризик 3.2.1 Нутриционистички статус БМИ е пресметан врз основа на наведената или измерената висина и тежина и се дистрибуира на следниов начин: Слика 3.
26 Број 25 20 15 10 5 0 18-20 21-25 26-30> 30 Мажи со индекс на телесна маса Мажи жени Слика 3: Распределба на БМИ во целиот колектив Според ова, 39% од сите пациенти имале БМИ од 26 до 30 и како резултат прекумерна тежина 14% од пациентите имале БМИ над 30 и според дефиницијата на СЗО за дебелина од I до II степен (стадирање според СЗО, додаток). Средниот BMI беше 26,0 (минимум 17, максимум 39). 3.2.2 Возраст и полова дистрибуција на нутриционистички статус 21 пациент (20,7%) имале прекумерна тежина и 9 (8,9%) имале дебелина од I до II степен. Не се појавила слаба тежина или кахексија во групата жени (стадиуми за БМИ, додаток) . Кај мажите, 18 пациенти (17,8%) биле со прекумерна тежина и 5 пациенти (4,9%) имале дебелина од I до II степен. 3 пациенти имале БМИ под 18 години и затоа биле со недоволна тежина. Критична недоволна тежина со БМИ под 16 не е пронајдена во машкиот колектив. Односот на статусот на исхрана и возраста и полот е прикажан во табелите 6 и 7. Табела 6: Распределба на БМИ според возраста кај жени пациенти БМИ/возраст 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 18 до 20 1 21-25 1 3 10 10 1 26-30 1 10 6 4> 30 1 4 3 1
27 Табела 7: Дистрибуција на БМИ по возраст кај машки пациенти БМИ/возраст 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 30 2 3 3.2.3 Неисхранетост и промена на навиките во исхраната кај 14 пациенти откри несакано слабеење во последните три месеци. 9 пациенти покажаа знаци на неухранетост во форма на неухранетост или недостаток на протеини, 4 од нив добија дополнителна парентерална исхрана предоперативно. Кај сите неухранети пациенти, извршена е постоперативна замена на хранливите материи што недостасуваат како витамини, минерали и елементи во трагови, доколку е потребно ИВ. 3.2.4 Класификација на АСА Најголеми групи беа пациентите со АСА 2 (пациенти со лесна општа болест) и пациентите со АСА 3 (пациенти со тешка општа болест и нарушена изведба). Табела 8 и слика 4 ја прикажуваат дистрибуцијата на АСА класификација во колективот на пациенти. 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 мажи жени Слика 4: Дистрибуција на класификацијата ASA во целокупниот колектив
28 Табела 8: Дистрибуција на ASA класификацијата ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 жени 3 26 28 1 0 Мажи 1 10 29 3 0 Вкупно 4 (3,9%) 36 (35,6%) 57 (56, 4%) 4 (3,9%) 0 60,3% (61) од сите регистрирани пациенти биле барем АСА 3 и затоа имале барем една сериозна општа болест со намалување на перформансите. Пропорцијата на АСА 3 и 4 кај мажите беше малку поголема отколку кај жените. 3.2.5 Истовремени болести и фактори на ризик При снимање на придружните болести и фактори на ризик, беа пронајдени следниве фреквенции: Артериска хипертензија 36 срцеви аритмии 19 CHD, статус после ACVB, З.н. Миокарден инфаркт 19 Дијабетес мелитус 14 Анемија 13 Варикоза 13 Исцрпувачки вредности на електролит или тироидна жлезда 13 Астма, ХОББ, емфизем 12 Статус пост. абдоминални хируршки интервенции 11 АВК 9 Бубрежна инсуфициенција 8 З.н. Апоплекс 7 улцеративен колитис, Кронова болест 6 З.н. неоадјувантна радио-хемотерапија 5 аневризма на абдоминална аорта 4 пангастритис, улцера вентрикули и дуодени 2 кардиопулмонарни заболувања и метаболизам беа најчести-
29 и забележан е дисбаланс на електролити. Претходните операции на абдоменот, како и радио и хемотерапијата беа евидентирани како посебни фактори на ризик во однос на претстојната операција. 3.3 Дијагноза и терапевтски процедури 3.3.1 Дијагноза Дијагнозите се снимени врз основа на извештаите за операцијата и резултатите од хистолошкиот преглед. Слика 5 дава преглед на дијагнозите во колективот на пациенти. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 езофагеален Ca 11 2 гастричен Ca тенкото црево acr. 37 20 12 8 6 7 Дебелитис на дебелото црево Ca ректулитис Колонаденом континуитет Whstg Слика 5: Дистрибуција на дијагнозите во колективниот пациент Преглед на хируршките индикации (n = 103) Карцином на хранопроводот/Барет 2 карцином на желудник/лимфом на желудник 11 карцином на тенкото црево, лимфом на ентем Карцином на дебелото црево и сигмоиден карцином 37 Ректален карцином 12
30 Дивертикулитис 20 Аденом на дебелото црево 6 Враќање на континентот 7 Според ова, 53% од хируршките интервенции се однесуваат на ресекции на малигни тумори, 37% на бенигни тумори или болести и 10% на други операции, како на пр. Реставрација на континентот (слика 6). 10% 53% 37% Бенигни тумори и дивертикулитис Малигни тумори Други ОП Слика 6: Дистрибуција на дијагнози во однос на сериозноста Табела 9: Пропорција на малигни и бенигни заболувања Малигни тумори Бенигни тумори и други ОП, вкупно жени 31 (30,6%) 26 (25,7%) 57 мажи 29 (28,7%) 17 (16,8%) 46 вкупно 60 43 103 Кај двајца пациенти биле дијагностицирани и оперирани синхрони карциноми истовремено, што резултирало со вкупно 103 операции. Womenените имале поголем процент на операции за бенигни заболувања. Растворот на јаглени хидрати прими предоперативно 75 од 101 пациент (74,2%). Кај 26 пациенти, поради нарушување на гастроинтестиналниот премин, беше забележана подолга апстиненција на течности.
31 3.3.2 Терапија Димензиите на ресекција и анастомотични техники се стандардизирани во висцералната хирургија и се спроведени во согласност со упатствата, во зависност од локацијата и сериозноста на болеста. Следниве интервенции (n = 103) беа спроведени како дел од студијата: Дистална езофагектомија, траншијатал 2 Субтотална ресекција на желудник/гастректомија 11 Ресекција на тенкото црево 8 Конвенционална хемиколектомија 42 сигмоидна ресекција 21 (од кои 16 лапароскопска и 5 отворена) Ректална ресекција 12 Враќање на континентот 7 Беше поставена интраабдоминална дренажа (дренажа на Робинсон, 24 часа), кај 33 пациенти немаше дренажа на абдоминалната празнина (само лапароскопски сигнали и реставрација на континентот). 3.4 Форма на анестезија и постоперативна аналгезија 3.4.1 Метод на анестезија Сите операции беа извршени под општа анестезија. 3.4.2 Епидурална анестезија За интра- и постоперативна аналгезија, е поставен торакален епидурален катетер (ПДК) секогаш кога е можно. Торакалниот перидурален катетер беше поставен по исклучувањето на факторите на ризик и пациентот беше информиран и согласен, обично на денот пред операцијата. Епидуралниот катетер доби 51
33 3.5.2 Постоперативна гастроинтестинална атонија 5,9% од пациентите развиле изразена гастроинтестинална атонија без перисталтика и повраќање отпорно на терапија во текот на 7-10 дена. 60 54 Број на пациенти 50 40 30 20 10 41 6 0 Состојба на диета Исхрана натрупување ја одложува цревната атонија Слика 7: Тек на постоперативна диета 3.5.3 Постојана мобилизација Имплементацијата на постоперативна мобилизација започна на денот на операцијата секогаш кога е можно. Целта беше да се обезбеди активирање на грижата од страна на персоналот и физиотерапевтите со цел да се постигне независност и рана мобилизација. Пациентот треба да може да помине 1-2 часа надвор од кревет. 3.6 Компликации Постоперативните компликации беа поделени на општи и специфични хируршки компликации. 3.6.1 Општи компликации Општи компликации се појавија кај 24 пациенти (23,7%) и беа распределени на следниов начин: - Инфекција на уринарниот тракт 6 - Инсуфициенција на орган/повеќе органи 5 - Пневмонија 5