Здравствено осигурување не е навремено обработено, апликацијата е одобрена
Доколку компаниите за здравствено осигурување одземат премногу време со апликација и го надминат рокот за обработка без соодветна форма, апликацијата мора да се смета за одобрена
Доколку компаниите за здравствено осигурување одземат премногу време со апликација без да наведат причина, апликацијата мора да биде одобрена. За тоа одлучи Социјалниот суд во Хајлброн (АЗ: С 14 КР 3166/18).
Здравствено осигурување мора да се придржува до период од 5 недели
При доставување апликација, компаниите за здравствено осигурување мораат да се придржуваат до 5-неделниот рок за одлука. Во овој период, здравствените осигурувања можат да го известат осигуреникот дека овој период не може да се запази. Но: Осигурителните компании мора да ги објаснат причините зошто се продолжува рокот. Ако не го стори ова, апликацијата мора да биде одобрена. Само информативните писма не се доволни за ова, според судиите.
Операција на кожата неопходна по операција на гастричен бајпас
Во конкретниот случај, осигурено лице поднесе тужба. Таа изгуби над 40 килограми од операција на гастричен бајпас. Бидејќи кожата висеше претерано како резултат на слабеењето, тужителката се обрати до нејзината здравствена компанија за операција за затегнување на кожата на стомакот, градите, надлактиците и бутовите.
Здравствено осигурување обезбеди информации без да се усогласи со пропишаниот образец
Во текот на апликацијата, компанијата за здравствено осигурување информираше дека не може да ја обработи апликацијата во законски 5-неделен период. Лекарската услуга мора да биде вклучена. Компанијата за здравствено осигурување би претпоставила дека одлуката ќе биде донесена што е можно побрзо.
Пишувањето беше, сепак ниту потпишан, сè уште беше Службеникот наведен. Мотивационото писмо заврши само со „Со почит вашата компанија за здравствено осигурување“.
По истекот на рокот, компанијата за здравствено осигурување објави дека ќе биде преземена само операцијата за напивање на стомакот, но не и за градите, надлактиците и потколениците. Според фондот, понатамошните операции би биле само „козметички“. Здравственото осигурување не сакаше да препознае никаква медицинска корист.
Социјалниот суд го потврди тужителот
Theената се пожалила на ова. Сепак, социјалниот суд не одлучи дали операциите биле медицински разумни или не. Наместо тоа, судиите го критикуваа фактот дека фондот го надминал периодот на обработка без да наведат никакви суштински причини. Не е доволно едноставно да се испрати непотпишано информативно писмо. Исто така, службеникот не може да се идентификува во писмото за прашања. Но, и двете се апсолутно неопходни.
Покрај тоа, компанијата за здравствено осигурување не може да тврди дека тоа ќе биде само козметичка процедура. Наместо тоа, одлучувачки фактор е „дали на тужителот му било дозволено да ја смета услугата неопходна и услугите очигледно не се надвор од списокот на услуги на законско здравствено осигурување“, според социјалниот суд. Судот нареди касата да ги плати сите оперативни и судски трошоци.
Воспоставивме билтен за вас! Ако ја внесете вашата адреса за е-пошта, ќе ги добивате најновите новости, совети и трикови преку е-пошта бесплатно. Исто така, можете да се отпишете од билтенот во кое било време.