Неонатален метаболички скрининг
A. Скрининг на новороденче
Во државата Ајова, сите новороденчиња се тестираат од страна на Институтот за раѓања со недостатоци во Ајова за хипотироидизам, фенилкетонурија, галактоземија, уринарна болест со јаворов сируп, хемоглобинопатии и надбубрежна хиперплазија. Во Ајова и многу други држави, скринингот за новороденчиња за метаболички болести се изведува со спектрометрија. Практични прашања во врска со скринингот на новороденчиња, адресирани во напис објавен во перинаталното писмо во Ајова, во април 2008 година.
Критериумите за скрининг вклучуваат:
Прилично честа патологија за оправдување на скринингот.
Имајте релативно едноставен, точен и ефтин тест за скрининг со висока чувствителност и висока негативна предвидлива вредност.
Пристапност до третман за тоа нарушување и постоење на докажана корист пред појавата на симптомите или клиничката дијагноза.
Тестот може да се изврши со примена на капка крв на картички за скрининг на новороденчиња (ННС) .
Б. Земање примероци
Скринингот е овластен со законот на државата Ајова [Кодекс на Ајова, поглавје 4: 641 (136А)]. Крајната одговорност е на лекарот што посетува. Ако родител одбие тестирање, тие мора да пополнат формулар достапен на породилното одделение. Овој образец е прикачен на наб sheetудувачкиот лист и копија му се испраќа на Институтот за вродени дефекти на Одделот за јавно здравје.
Информативниот дел од формуларот за скрининг ќе го пополни секретарот на одделот. Круговите на пробната хартија треба да бидат целосно исполнети со голема капка крв добиена од петицата или катетерот. Повеќе мали капки ќе доведат до стратификација на крвта, што ќе генерира неточни резултати. Крвта добиена од папочен катетер не е прифатена ако неодамна биле администрирани интравенски раствори или лекови.
Тестирањето за новороденчиња треба да се направи пред испуштање, идеално не порано од 48 часа живот (да се овозможи зголемено ниво на фенилаланин во серумот) и пред 5 дена.
Тестот се повторува веднаш ако:
Примерокот е одбиен поради слаб квалитет, недоволно количество, нецелосен лист со податоци или неточни демографски податоци.
Претходно претпоставен позитивен скрининг.
Повторувајте на секои 14 дена ако на првиот испит за ННС:
Тестот е собран на возраст помала од 48 часа - тестовите за фенилкетонурија или урина со мирис на јаворов сируп може да бидат лажно негативни затоа што аминокиселините во серумот може да бидат нормални при раѓање.
Новороденчиња кои добиле антибиотски третман - тестот се повторува 24 часа по последната доза на антибиотик. Ако новороденчето е отпуштено пред 24 часа, тестот се повторува при испуштање и на 14 дена.
Повеќекратно раѓање може да го промени резултатот на скринингот. Наведете го ова особено ако синдром на трансфузија-трансфузија бил вклучен во близнаци бремености.
може да ги промени сите резултати.
тестираше 6 недели по последната трансфузија за да биде сигурен во резултатот од тестот.
Ако резултатот е позитивен
лабораторијата ќе го извести лекарот што посетува.
се вршат дијагностички тестови за потврда и се започнува со третман.
C. Хемоглобинопатии
Тие се комплицирана група на болести кои вклучуваат квантитативни и квалитативни дефекти на хемоглобинот. Навремената дијагноза ги идентификува семејствата со висок ризик за пренесување на болеста и овозможува ран третман на веќе погодените деца. Болести со значително клиничко значење во Соединетите Држави се српести клетки и хемоглобин Ц.
Ајова ги открива следниве абнормалности на алфа и бета синџир:
Хемоглобин –С, Ц, Е, О, Г и Д.
Исто така, го идентификува Барт хемоглобинот кај таласемијата алфа.
Бидејќи нивото на хемоглобин F е зголемено при раѓање, квантитативното одредување на хемоглобините може да биде тешко. Сепак, идентификацијата на хемоглобините S, C, итн дефинира група на новороденчиња кај кои квантитативната електрофореза мора да се повтори на возраст од 3-6 месеци. Тестот се изведува со изоелектрична концентрација и се потврдува со течна хроматографија под висок притисок. Резултатот може да се промени со трансфузија и се препорачува тестирање 6 недели по последната трансфузија.
Д.Фенилкетонурија
1 од 10.000-15.000 раѓања. Автозомно рецесивно пренесување. Се карактеризира со хепатален дефицит на ензимот фенилаланил хидроксилаза кој го метаболизира фенилаланинот во тирозин. Генот што го кодира ензимот е на хромозомот 12q. Идентификувани се повеќе од 20 различни мутации.
Во моментов, сите 50 држави тестираат новороденчиња за оваа болест. Серумското ниво на фенилаланин е нормално во крвта собрана од папочната врвца и се зголемува по започнувањето на доењето, па затоа тестирањето во првите 48 часа може да даде лажни негативни резултати. Ако новороденчето е отпуштено во првите 24 часа, повеќето држави препорачуваат тестирање на испуштање и последователен скрининг. Во случај на новороденче болно, неухрането, тестот не треба да се одложува на неодредено време, туку треба да се направи според утврдениот распоред, бидејќи скрининг за новороденчиња се прави и за други патологии, како што е хипотироидизам, на кои не влијае почетокот на хранењето. По започнувањето на диетата, пациентот може повторно да се испита за фенилкетонурија. Бидејќи се користат реакции на бактериска инхибиција, третманот со антибиотици може да влијае на резултатот од тестот, што бара повторно тестирање 24-48 часа по последната администрирана доза.
Тежок дефицит - класична форма; мал дефицит - различни форми
Фенилаланинот и неговите метаболички производи се акумулираат во крвта и урината на заболените лица. Така, урината добива посебен мирис на мувла. Исто така, процесот на миелинизација е абнормален. Фенилкетонурија треба да се смета како дијагноза кај новороденче кое прогресивно губи психомоторни вештини во првите 6-12 месеци од животот.
Ограничувањето на фенилаланинот во исхраната успешно спречува ментална ретардација, но диетата е непријатна. Формула (Лофеналак) со мала содржина на фенилаланин се користи за да се обезбедат другите потребни хранливи материи. Сепак, само Лофеналак не е соодветна диета за сите доенчиња, вклучително и за новороденчиња со фенилкетонурија, и треба да се посвети посебно внимание да се посочат диети со мала содржина на фенилаланин во отсуство на дијагноза и консултација со центар специјализиран за третман на оваа состојба. Ограничувањето на храната се препорачува за период од 5-6 години по што е прекинат. Сепак, некои пациенти доживеале невролошко оштетување и намален коефициент на интелигенција по прекинувањето на диетата. Покрај тоа, метаболичките абнормалности кај мајките можат да имаат негативни ефекти врз растот и развојот на фетусот. Во моментов се препорачува ограничување на исхраната да се одржува на неодредено време кај повеќето пациенти.
Во минатото, пациентите со фенилкетонурија имале тешка ретардација и стерилитет. Овој аспект целосно се смени по воведувањето на скрининг за новороденчиња и ран третман во исхраната. Особено е важно погодените жени да имаат строга диета без фенилаланин пред, за време и по бременоста (особено оние кои сакаат да дојат), така што фетусот/доенчето не е изложено на високи серумски концентрации на фенилаланин. Диетата ограничена на фенилаланин е тешко за одржување на секој што има нормална диета.
Кај оваа болест, метаболизмот на мајката може да има разорни ефекти врз развојот на фетусот. Повеќе од 90% од новороденчињата на овие мајки (повеќето без фенилкетонурија) се засегнати. Овие деца имаат ментална ретардација (> 90%), микроцефалија (72%), застој во растот (40%), вродена срцева болест (12%). Овој ризик е поврзан со нивото на фенилаланин во крвта кај мајката.
Е. Галактоземија
1 од 50 000-75 000 раѓања или 2 новороденчиња/година во Ајова. Автозомно рецесивно пренесување.
Недостаток на еден од следниве ензими
Галактоза-1-фосфат уридил трансфераза (GPUT)
Уридил дифосфат галактоза-4-епимераза
Галактоза ---- GK ^ Gal-1-P + UDPG ---- GPUT ^ глукоза-1-P + UDP-галактоза
Класичната форма на галактоземија генерално започнува во неонаталниот период со дефицит на раст, жолтица, хепатомегалија и бубрежна инсуфициенција. Во случај на непризнаена болест, смртта може да се појави на возраст од 4-10 дена или може да премине во хронична цироза, катаракта (недостаток на галактокиназа), невролошко оштетување, напади и ментална ретардација. Биопсијата на црниот дроб покажува хепатална стеатоза и значителна фиброза дури и во првите недели од животот. Новороденчињата имаат зголемен ризик од инфекција (особено сепса на E. coli) ако третманот се одложи.
Скринингот се спроведува со имунофлуоресценција на Бејтлер и резултатот може да се модифицира со трансфузија, бидејќи трансфузираните црвени крвни клетки содржат ензими неопходни за гликолиза. Gal-1-P и UDPG се додаваат на примерокот, и ако реакцијата е дополнета со GPUT од крвта на пациентот, се формира NADPH што се открива со флуоресценција. Треба да се напомене дека овој тест не открива недостаток на галактокиназа или епимераза, но идентификува дефицит на трансфераза без оглед на внесот на галактоза во исхраната.
Позитивниот резултат од скрининг треба да се третира како итна медицинска помош. Веднаш се воспоставува диета со ниска лактоза, галактоза и млечни производи (пример: формула за соја). Дијагнозата брзо се потврдува со директно квантитативно одредување на ензими и галактоза-1-фосфат во црвените крвни зрнца и тестирање за намалување на супстанциите во урината. Одржувањето строга диета е тешко затоа што лактозата често се користи како додаток на храна. Диететскиот третман треба да се одржува на неодредено време.
Ф. Хипотироидизам
1 од 5000 раѓања или 9 новороденчиња/година во Ајова
Во САД, односот на жени и мажи е 2: 1
Мноштво абнормалности во морфогенезата кои вклучуваат хипоталамо-хипофизна оска и тироидната жлезда може да доведат до вроден недостаток на тироксин. Недијагностициран, овој дефицит резултира со сериозна ментална ретардација и раст. Раните знаци се појавуваат во првите недели од животот и вклучуваат летаргија, хипотермија, хипореактивност, хипотонија, зголемување на предната и задната фонтанела, тешко хранење, респираторен дистрес (респираторен микседем), периорална цијаноза, бледило, плачење или рапав плач, запек и продолжена физиолошка жолтица. Класичните елементи на кретенизам обично се појавуваат по 6-та недела од животот и ги вклучуваат карактеристичните фацијали (длабок назогенски жлеб, тесно чело, едематозни очни капаци, задебелена, сува, ладна кожа, груба коса), абдоминална дистензија, папочна кила, широки кранијални фонтани.
Тестирањето се врши со радиоимуноистражување првично Т4; на крајот на секој ден 5-10% од примероците се тестираат и за TSH. Лажно позитивни резултати се јавуваат често кај постари лица и предвреме.
Индикации за повторно испитување: (нормалното ниво на Т4 во серумот кај доенчиња е 7-10 mcg/dl)
T4 5-7 mcg/dl со нормален TSH (под 20) - повторувајте месечно до T4> 7
T4 3-5 mcg/dl со нормална TSH - повторувана на секои 14 дена до T4> 5, а потоа месечно до T4> 7
Прогнозата и еволуцијата значително се подобруваат со дијагностицирање и третман на рана замена на тироидните хормони започнати пред 3-та година од животот. Потврдниот тест за примарен хипотироидизам треба да се направи пред 3-та година од животот.
G. Болест на урина со мирис на јаворов сируп
1 од 150,000-206,000 раѓања или 1 новороденче на 1-4 години во Ајова
Кетоацидозата се должи на вроден недостаток на разгранета кетоацид дехидрогеназа што го иницира метаболизмот на леуцин, изолеуцин и валин. Урината има посебен мирис сличен на јаворовиот сируп. Нетретирана, тешката форма на новороденчиња доведува до отежнато јадење, повраќање, тахипнеа или неправилно дишење, кетоацидоза, хипогликемија и прогресивна невролошка дисфункција - вкочанетост наизменично со периоди на летаргија или конвулзии и често смрт. Ако пациентот ја преживее првата епизода, болеста доведува до сериозна ментална и моторна ретардација, ретардација на растот, хипертензија и напади. Во отсуство на соодветен третман, болеста е фатална. Смртта може да се појави на возраст од 4-7 дена поради ацидоза и хипогликемија.
Тестот се прави со бактериска инхибиција, како резултат на тоа резултатот може да се модифицира со администрација на антибиотски третман. Дефинитивната дијагноза се поставува со серумско дозирање на овие аминокиселини, откривање на зголемено ниво на ацетоациди во урината и органска метаболна ацидоза.
Поради брзото појавување на клинички манифестации, веднаш се воспоставува специјална диета со мал внес на разгранети аминокиселини (мешавина од аминокиселини без леуцин, изолеуцин и валин) и со додавање на масло и декстромалоза. Бидејќи малцинство на пациенти имаат ензимски дефект кој реагира на тиамин (кофактор на ензимскиот комплекс), во некои случаи се препорачува да се дополни тиамин во фармаколошки дози. Во пракса, овие пациенти бараат сложено лекување во специјализирани центри.
H. Вродена хиперплазија на надбубрежните жлезди
1 од 12,000-14,000 раѓања
Тестот се прави со радиоактивна имуноанализа - доста точно. Лажно позитивни резултати се наоѓаат кај недоносени новороденчиња - во овие случаи се препорачува да се изврши повторно тестирање што е можно побрзо.
Метаболички производи (кортизол, алдостерон, полови хормони со надбубрежно потекло) се администрираат за нормализирање на нивото на плазмата; на пример, кортизон, хидрокортизон, флоринеф, додаток на натриум.