Остеопорозата не ги штеди мажите
Јохан Д. Рингс, Леверкузен, Херберт Фабер, Леверкузен и Парвис Фараманд, Гисен
Повеќето лекари во Германија сè уште сметаат дека остеопорозата е типична женска болест. Во светски рамки, сепак, машката остеопороза е препознаена како сè позначаен здравствен проблем. За Германија, епидемиолошките истражувања покажаа дека околу 20% од 7,5 милиони случаи на остеопороза кај популацијата влијаат на мажи постари од 50 години. Меѓутоа, од овие осомничени 1,3 милиони мажи, голем дел остануваат недијагностицирани и нетретирани. За многу лекари-жители, случај на машка остеопороза во нивната сопствена пракса останува нешто необично. Оваа дијагноза е премногу ретко разгледана и во неколку дијагностицирани случаи причинското разјаснување обично останува нецелосно, така што третманот не е ретко неконзистентен, па дури и неточен.
Терапија со лекови 2017; 35: 169-72.
Преваленца на остеопороза кај мажи
Светската здравствена организација (СЗО) ја брои остеопорозата (Сл. 1) на десетте најважни хронични болести на човештвото. Уште во 1996 година, „Европската студија за 'рбетници на остеопороза” покажа дека кога станува збор за фреквенцијата на фрактури на пршлени, мажите се тешко инфериорни во однос на жените во менопауза со преваленца од 12% [9]. Најмалку 30% од типичните проксимални фрактури на бедрената комора во староста влијаат на мажите [5], иако оваа пониска стапка се должи на значителна мерка на понискиот животен век на мажите.
Сл. 1. 68-годишен маж: Типичен хабитус со манифестирана секундарна остеопороза поради долгорочен нетретиран хипогонадизам Фото: Проф. медицински Јохан Д. Рингс Фото: Проф. Др. медицински Јохан Д. Рингс]
Првата голема екстраполација заснована врз податоци за здравствено осигурување за распространетоста на остеопорозата во Германија открила процент од 20% мажи меѓу луѓето постари од 50 години [7]. Студијата БЕСТ (Студија за проценка на коските), истражување со сличен дизајн од 2006 до 2009 година, произведе слични податоци со преваленца на машка остеопороза од 6% во возрасна група age 50 години и 15% кај пациенти ≥ 75 години [ 6].
Патогенеза
Остеопорозата се дефинира како зголемен ризик од фрактури, т.е. појава на фрактури на коските со мала или несоодветна траума како резултат на намалена јачина на коските како резултат на губење на масата и/или квалитетот.
За двата пола, оваа загуба на супстанција и евентуално и внатрешната архитектура порано или подоцна може да се манифестира различно, најмногу поради мултифакториелни фактори [15]. Одлучувачки критериуми за дефицит во времето на дијагностицирање се таканаречената врвна коскена маса постигната во третата деценија од животот и динамиката на стапките на загуба после тоа. Двете компоненти се под влијание на генетско-фамилијарни фактори. Покрај тоа, врз нив негативно влијаат голем број можни фактори на ризик за живот (вклучително вежбање, диета, луксузна храна) или болести и лекови со негативни ефекти врз метаболизмот на калциум-фосфат или процеси на ремоделирање на коските. Како трета компонента, постојат аспекти на стареење, како што се губење на полови хормони, мускулно трошење, ризик од пад, но исто така и намалување на ентералната апсорпција на калциум и кожниот капацитет на синтеза на витамин Д [1, 14].
дијагноза
Клучни симптоми/индикации за можно присуство на остеопороза најчесто се нејасни поплаки на грбот, намалување на големината, грб, за сомневање за намалување на калциумовата сол на Х-зраци или чести фрактури без соодветна траума.
Во Табела 1 наведени се најважните чекори во дијагнозата на остеопороза кај мажите.
Таб. 1. Дијагностички чекори за сомневање за остеопороза кај мажи
Доколку постои сомневање, дијагнозата се поставува, како што е случај со жените, преку анамнеза и физички преглед, остеодеензитометрија со двојна технологија на апсорптиометрија на Х-зраци и евентуално х-зраци на 'рбетот. Релативно мал избор на лабораториски параметри од крвта и урината се користи за да се исклучат нарушувањата во метаболизмот на калциум (Ca) -фосфат (Р) и, доколку е потребно, да се откријат основните причини за секундарна остеопороза [14, 15]. И кај мажите, параметрите на метаболизмот на Ca-P треба да бидат во нормален опсег. Значителни отстапувања зборуваат против постоењето на „едноставна остеопороза“. На пример, хиперкалцемија, хипофосфатемија и зголемено или намалено ниво на алкална фосфатаза (АП) мора дополнително да се истражат етиолошки. Мажите треба да се бараат секундарна остеопороза повнимателно отколку жените.
Кога земате анамнеза, особено е важно внимателно да се прашаат за факторите на ризик, претходните болести и лековите [13]. Кај машката остеопороза, процентот на секундарна остеопороза е оценет на околу 50% [14, 15] и во тековниот преглед од 30 до 60% [8]. Поновата сопствена анализа на 1056 мажи во нашиот центар со намалена коскена густина во моментот на првата остеолошка презентација дури покажа и процент од 70% со барем еден фактор на ризик во смисла на секундарна остеопороза. Пациентите со скршеници имале повеќе фактори на ризик во просек отколку пациентите без остеопоротични фрактури [3]. Забележително е и во нашата студија дека повеќе од 50% од пациентите со фрактура биле помлади од 60 години. Со внимателна дијагноза, околу 50% од секундарните остеопорози може да се класифицираат како полиетиолошки, т.е. да се најдат два или повеќе релевантни фактори на ризик [1, 13].
Важна цел е да се дијагностицира остеопорозата што е можно порано - пред првата фрактура и болка. Бидејќи сеопфатниот скрининг со помош на мерење на коскената густина не е ниту разумен ниту практичен, ова може да се постигне само преку систематско снимање на факторите на ризик од остеопороза, најдобро со користење на структуриран прашалник. Тестот за ризик од остеопороза ОРТ-27 развиен од нас содржи 27 прашања специјално за остеопороза кај мажи [3, 17].
Терапевтски опции
Во случај на старо одобрување на лекови за остеопороза, не беа направени ограничувања на половите, така што во Германија супстанции како што се калциум, витамин Д, алфакалцидол, флуор и калцитонин исто така беа генерално користени кај мажи со остеопороза. Со сите неодамнешни одобренија што требаше да ги задоволат барањата на медицината базирана на докази, одлучувачките студии беа извршени кај жени во менопауза, така што соодветните терапии првично беа одобрени само за оваа индикација. Иако одобрението за алфакалцидол, „лекот“ на Д-хормонот калцитриол, не беше ограничено на жени, за прв пат објавивме позитивни податоци кај машки пациенти врз основа на резултатите од двегодишното истражување на 214 мажи (алфакалцидол кај мажи, студија на AIM) [12 ].
Некои машки подгрупи може да се анализираат од студиите за третман на остеопороза предизвикана од глукокортикоиди. Овие резултати покажаа дека, на пример, бисфосфонатите алендронска киселина и риседронската киселина можат да постигнат слични терапевтски ефекти кај мажите како кај жените. Со задоцнување од неколку години, тогаш беа доставени чисти „машки студии“ за сите важни терапевтски агенси.
Од супстанциите класифицирани А во упатствата за постменопаузална остеопороза, алендронска киселина, ризедронска киселина, терипаратид и конечно золедронична киселина исто така беа одобрени за мажи во низа. За ибандронска киселина нема доволно терапевтски податоци собрани кај мажи за одобрување [14].
Табела 2 ги сумира најважните аспекти на терапијата кај мажите. Како и кај остеопорозата во менопауза, стратегијата за терапија за мажи првично вклучува основна терапија (индивидуални совети за ризик фактори за вежбање, диета, замена на калциум/витамин Д, намалување на луксузни производи), терапија со болка и специфични терапии со лекови за да се намали распаѓањето на коските и со тоа да се зголеми распаѓањето или стимулација на раст на коските (таб. 2) Во некои секундарни форми на остеопороза, терапии поврзани со патогенезата исто така може да се користат за зајакнување на болеста (на пример, андрогени во хипогонадизам). Одлуката за терапија со андрогени треба да се заснова не само на лабораториски параметри, туку и на клинички симптоми и желби на пациентот. Соодветните пациенти исто така треба да добијат уролошка/андролошка нега.
Таб. 2. Градежни блокови за концепт за индивидуална терапија за мажи со остеопороза
1. Причинска терапија
Во секундарна остеопороза (на пример, терапија со андрогени, стопирајте ја терапијата со кортизон?, Операција за примарен хиперпаратироидизам)
2. Основна терапија
Совети за исхрана, вежбање, намалување на факторот на ризик, додатоци на калциум/витамин Д.
3. Менаџмент на болка
Физикална терапија, периферни или централни аналгетици
4. Анаболна терапија
5. Антиресорптивна терапија
Алфакалцидол, алендронска киселина, ризедронска киселина, золедронична киселина, деназумаб
6. Комбинации
Анабол + антиресорптивен (паралелен, цикличен-наизменичен)
Бисфосфонати
Во меѓувреме, бифосфонатите се најчесто пропишани ширум светот за мажи со остеопороза, особено орални, неделни терапии со алендронска киселина и ризедронска киселина, како и интравенска (IV) администрација на 5 mg золледронска киселина еднаш годишно. Ефективноста е особено добро документирана кај мажите. Последново особено се препорачува ако има слаба усогласеност со орална терапија или ако постои гастроинтестинална нетолеранција на орални бифосфонати.
Деносумаб
Деносумаб, првото моноклонално антитело во терапијата со остеопороза со уште посилно антиресорптивно дејство, исто така беше одобрено пред се за мажи со висок ризик од остеопороза во хормонска аблаторна терапија за карцином на простата [16]. Продолжено одобрување за деназумаб за сите форми на машка остеопороза беше можно поради јасно позитивните податоци на студијата АДАМО [10].
Терипаратид
Остеоанаболниот терипаратид исто така треба да се користи кај мажи кај тешка остеопороза со фрактури на пршлен или во случај на неуспех на претходните третмани.
Ранелат на стронциум
Резервната подготовка стронциум ранелат досега беше друга опција за индивидуално прилагодена терапија со остеопороза поради неговиот посебен механизам на дејствување. Особено по прекинот на третманот со бифосфонати, кој беше ограничен на три до пет години, оваа супстанца беше алтернатива доколку постоеше ризик од фрактури. Студијата CASIMO за прв пат покажа дека ефектите врз вредностите на густината на вриење во лумбалниот 'рбет и проксималниот фемур кореспондираат со оние во постменопаузална остеопороза [11]. По дополнителна потврда од друга студија, стронциум ранелат беше одобрен за мажи со зголемен ризик од фрактури. Сепак, според ЕМА во 2013 година, мажите со клинички релевантни кардиоваскуларни ризици треба да бидат исклучени. Во март 2017 година, производителот Сервиер објави дека компанијата ќе престане да продава стронциум ранелат ширум светот од август 2017 година [18].
Заклучок
- Машката остеопороза сега опфаќа околу 20% од вкупната популација на пациенти со остеопороза во клиники и амбулантски оддели. Дијагнозата бара зголемено внимание, бидејќи околу 50% од случаите на секундарна остеопороза имаат често многу широк профил на полиетолошки ризик.
- Покрај основната терапија со калциум/витамин Д, двата орални бифосфонати алендронска киселина и ризедронска киселина (оригинални и повеќе генерики) се одобрени за мажи.
- Како понатамошни антиресорптивни супстанции што треба да се користат парентерално, може да се препише интравенски, еднаш годишно, бисфосфонатна терапија со золедронска киселина и особено со доносумаб 60 mg на секои шест месеци.
- Како чисто остеоанаболна терапија, 1-34 паратироиден хормон пептид терипаратид е одобрен за третман на случаи на машка остеопороза.
- По долги години дискриминација на мажите, широк спектар на високо ефективни специфични супстанции кои интервенираат во ремоделирање на коските, сега се достапни покрај основната и терапијата со болка [2].
Проф. Јохан Дидерих Рингс е директор на Центарот за остеопороза во Западна Германија (СОЗ) и раководи со амбулантско одделение за остеопороза. Тој е специјалист по интерна медицина, геријатрија, ревматологија и физикална терапија. Долги години неговиот научен и медицински фокус е насочен кон метаболички и ендокринолошки скелетни заболувања. Објави повеќе од 800 публикации, книги и поглавја на оваа тема.
Изјава за конфликт на интереси
ЈДР тврди дека добил надоместок за научно советување од Амген САД и ЛЕО Фарма, Данска.
HF наведува дека нема судир на интереси.
ПФ тврди дека добил хонорари од Лили и Амген за ангажмани за говор.
литература
1. Ebeling PR. Остеопороза кај мажи. N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.
2. Фахраманд П, Шпигел Р, Рингс ЈД. Машка остеопороза. З Ревматол 2016; 75: 459-65.
3. Фараманд П, Хермес С, прстени ЈД. Профил на фактор на ризик кај мажи со остеопороза: анализа на 1056 сопствени случаи. Остеологија 2008; 17: A31.
4. Fink HA, Ewing SK, Ensrud KB, Barrett-Connor E, et al. Здружение на недостаток на тестостерон и естрадиол со остеопороза и брзо губење на коските кај постари мажи. Ј Клин Ендокринол Метаб 2006; 91: 3908-15.
5. Галберг Б, Johnонел О, Канис Ј. Светски проекции за фрактура на колк. Остеопорос Интер 1997; 7: 407-13.
6. Хаџи П, Клајн С, Готех Х, Хауслер Б, и др. Епидемиологија на остеопороза - Студија за проценка на коските (БЕСТ): анализа на рутински податоци за здравствено осигурување. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 52-7.
7. Häussler B, Gothe H, Göl D, Glaeske G, et al. Епидемиологија, третман и трошоци за остеопороза во Германија - Студија за BoneEVA. Остеопорос Интер 2007; 18: 77-84.
8. Худец С.М., Камачо премиер. Секундарни причини за остеопороза. Ендокр практика 2013; 19: 120-8.
9. O‘Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, et al. Преваленцата на деформација на 'рбетниот мозок кај европски мажи и жени: Европската студија за' рбетниот остеопороза. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.
10. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Chapurlat R, et al. Рандомизирана, плацебо-контролирана студија за ефектите на деносумаб за третман на мажи со мала густина на минерали во коските. Ј Клин Ендокрин Метаб 2012; 97: 3161-9.
11. Rings JD, Dorst A, Farahmand P. Ефикасност на стронциум ранелат врз густината на минералите во коските кај мажи со остеопороза. Истражување на лекови 2010; 60: 267-72.
12. Rings JD, Farahmand P, Schacht E. Alfacalcidol кај мажи со остеопороза: потенцијална, набудувачка студија на 214 пациенти. Ревматол Интер 2013; 33: 637-43.
13. Прстени ЈД. Остеопороза кај мажи. Во: Хоскинг диџеј, Рингс ЈД (Ур.). Третман на метаболичко заболување на коските. Стратегија за управување и терапија со лекови. Лондон: Мартин Даниц, 2000 година.
14. Прстени ЈД. Остеопороза кај мажи. Медикографија 2010; 32: 71-78.
15. Прстени ЈД. Третман на остеопороза кај мажи. J Mens Health Gend 2007; 4: 326-33.
16. Smith MR, Saad F, Egerdie B, Szwedowski M, et al. Ефекти на деносумаб врз минералната густина на коските кај мажи кои примаат терапија со лишување од андрогени за карцином на простата Ј Урол 2009; 182: 2670-5.
Проф. медицински Јохан Д. Рингс, Директор на Центарот за остеопороза во Западна Германија (WOZ) при Медицинска клиника 4, Клиника Леверкузен, Академска наставна болница на Универзитетот во Келн, Ам Гезундхајтпарк 11, 51375 Леверкузен, Е-пошта: [email protected] Д-р Херберт Фабер, Медицинска клиника 4, Клиника Леверкузен, Академска наставна болница на Универзитетот во Келн, Ам Гезундхајтсперк 11, 51375 Леверкузен Д-р Парвис Фараманд, Медицинска клиника II, Нефрологија и трансплантација на бубрег, Универзитетска болница Гисен и Марбург ГмбХ, локација во Гисен, Клинички град 33, 35392 Гисен
Мажите не се поштедени од остеопороза
Поголемиот дел од лекарите во Германија сè уште погрешно ја проценуваат остеопорозата како типична женска болест. Сепак, остеопорозата кај мажите ширум светот е класифицирана како растечки здравствен проблем, а за Германија, епидемиолошките истражувања покажуваат дека околу 20% од 7,5 милиони случаи на остеопороза кај луѓе постари од педесет заболуваат од мажи. Меѓутоа, од овие 1,3 милиони мажи, голем дел се недијагностицирани и не се лекуваат. За многу практичари, машкиот случај на остеопороза останува невообичаен. Дијагнозата на остеопороза ретко се разгледува. Во неколку дијагностицирани случаи, причинското разјаснување често останува нецелосно и третманот е често неконзистентен.
Клучни зборови: Остеопороза, мажи, практично управување, терапевтски опции