Прекумерна тежина нормална тежина недоволна тежина премногу калории премногу слатки често
1 Прашалник за здравјето Ние ви нудиме проценка на овој прашалник. За да можете да дадете индивидуална препорака, ве замолуваме да одговорите на прашањата што е можно попрецизно. Вашите детали секако ќе бидат третирани доверливо. Презиме/име: Улица: Поштенски код, град: Датум на раѓање: Телефон: Датум: Ве молиме јавете се на машки жени Висина: Тежина: Возраст: Дали сте пушач? Непушач, од кога да, колку цигари дневно вежбате? без спорт Кои спортови? Фреквенција: Како се чувствувате? прекумерна тежина нормална тежина недоволна тежина Која е причината за ова според вас? премногу калории премногу слатки често деловни оброци премногу нарушувања во исхраната со маснотии оброци во кантина премногу малку калории алкохол Анекс (в) од Карола Албрехт (штанд) здравствен прашалник АЛУАХ страна 1 од 8
2 Дали сакате да изгубите тежина? Дали сакате да добиете тежина? Не Да kg Не Да kg Дали сте во диета? Колку топли оброци јадете дневно? Не Да Нутриционистички навики Овошјето никогаш повеќе од еднаш неделно. Неделно кафе дневно чаши/литар на ден зеленчук чај житарици/леб кола/сода млечни производи јајца месо колбаси риба сирење морска храна вода со јаглерод диоксид негазирана вода вино пијалаци пијалаци количина (в) од Карола Албрехт (штанд) здравствен прашалник АЛУАХ страна 2 од 8
3 Дали страдате од? Артритис херпес болести невролошки заболувања (на пр. МС, Паркинсонова болест) остеоартритис кардиоваскуларни заболувања дисфункции на бубрезите бронхијална астма хомоцистеинурија (ензимски дефект) остеопороза ацидоза подложност на инфекција заболувања на простатата проблеми со крвниот притисок лоша физичка состојба проблеми со тироидната жлезда бронхитис, хронични нарушувања на концентрацијата (на пр. Кандида, зголемени нарушувања на концентрацијата) Стрес/замор/агресивност Депресија Проблеми со белите дробови Заборавност и/или дијабетес Дегенерација на макулата Нарушувања на концентрацијата (губење на остар вид) Губење на енергија Проблеми со стомакот и цревата Проблеми со крварење на непцата Проблеми со менструалниот циклус Проблеми со мирисот Проблеми со менопаузата Други: Проблеми со вкусот Алергии на храна Проблеми со косата (губење на енергија) Мигрена главоболка Крокодили ноќ ) од Карола Албрехт (Стенд) Здравје Прашалник АЛУАХ страница 3 од 8
4 странски супстанции во телото пејсмејкер метали вештачки зглоб на колк бакар Т-спирала Дали спречувате? Пилула, од кога спирала/која, од кога Други тековни поплаки? Ве молиме, опишете ги вашите тековни симптоми во последните 6 месеци Лекови Кои лекови, минерали, витамини, растителни и хормонски препарати земавте или земавте? Редовно наменета за употреба на производот Дали сте земале антибиотици? Кога: (в) од Карола Албрехт (Стенд) здравствен прашалник АЛУАХ страна 4 од 8
5 Environmentивотна средина и загадувачи Дали контактирате со загадувачи на работа, дома или во слободно време? Да кој? Информации за личната стресна состојба Мојот професионален стресен фактор е: низок среден висок Мојот приватен стресен фактор е: Имам палпитации/потење/сува уста никогаш ретко често сум нервозен сум задоволен се чувствувам презаситен Како спиете? Имам несоница: да не ретко друго: често се будам имам немирен сон Не можам да заспијам Имам стресни соништа Информации за чувството на моето тело Расположението е одлично никогаш ретко често се чувствувам депресивно се чувствувам депресивно, исцедено сум заборавен ( в) од Карола Албрехт (штанд) прашалник за здравјето на АЛУАХ, страница 5 од 8
6 Анализа на кожа и коса Тековна состојба на коса Дали имате: кратка коса долга коса права коса брановидна, виткана коса должина на рамената Како е структурата на косата? силна немоќна фина/тенка сува досадна кршлива Други поплаки: нагласена Скалпот Страдате од: сува скалпа првут мрсна скалпа или коса црвени или воспалени точки сув првут мрсна првут Страдате од опаѓање на косата? Дали некогаш сте имале опаѓање на косата? понекогаш понекогаш Која е природната боја на вашата коса? русокоса/пепел русокоса кафеава црвена црна (в) од Карола Албрехт (штанд) прашалник за здравјето АЛУАХ страница 6 од 8
7 Дали има сива пигментација? светло средно силно Дали вашата коса е хемиски третирана? нагласена обоена затемнета перма Дали користите природни бои? Дали го носите вашиот природен тон? Кои производи ги користите дома? Кондиционер за шампон Друг: Течности за третман на коса Лак за коса Колку често се мие косата? 1x на ден неколку пати на ден x пати неделно Кои чешли и четки ги користите? четка за заби со метални четки со природни четки за природна коса (в) од прашалник за здравјето на Карола Албрехт (штанд) АЛУАХ страница 7 од 8
8 Ваши лични цели Зголемување на перформансите Промовирање на ментални перформанси Надомести за недостатоци во исхраната Здрав раст и нормализирање на хормоните Здрав раст на кожата и косата Здрав метаболизам Регулирање на слободните радикали Одбрана од инфекции Заштита на кардиоваскуларниот систем Резиме на најважните цели Друго Ве молиме испратете го целиот Пополнет здравствен формулар преку, факс или писмо на следнава адреса: Карола Албрехт тренер за здравство и виталност/нутриционист на ул. Натуропатија Граф-Армансперг 10 Тел: 09906/Фарас Маријапошинг: 09906/Интернет: Нашиот совет не тврди дека сте лекар/алтернативен лекар замени. Датум на потпис (в) од Карола Албрехт (статус) АЛУАХ прашалник за здравјето страница 8 од 8