Синдром на Фелти

Синдром на Фелти е потенцијално опасна патолошка состојба поврзана со серопозитивен ревматоиден артритис. Се карактеризира со тријада:
ревматичен артритисспленомегалијагранулоцитопенија.
Иако многу пациенти со синдром на Фелти се асимптоматски, некои развиваат тешки инфекции секундарни на гранулоцитопенија.

Синдромот на Фелти влијае на 1-3% од пациентите со ревматоиден артритис, а ревматоидниот артритис се јавува кај 1% од популацијата. Вистинската преваленца на синдромот не може да се утврди поради неговата асимптоматска природа. Синдромот на Фелти е редок кај деца. Преваленцата на синдромот е намалена со употреба на потентни антиревматици. Синдромот на Фелти е чест кај белците и невообичаено црно. Човечкиот леукоцитен антиген DR4 означува агресивен ревматоиден артритис и чести екстра-артикуларни манифестации, асоцирани со синдром на Фелти.

Иако многу лица со синдром на Фелти се асимптоматски, други напредуваат и развиваат инфекции опасни по живот. Кожни и белодробни инфекции се чести. Нивото на попреченост како резултат на ревматоиден артритис, заедно со имуносупресија предизвикана од антиревматика и синдром на Фелти, влијае на смртноста и морбидитетот на овие пациенти. Синдромот на Фелти е почест помеѓу петтата и седмата деценија од животот. Состојбата е поврзана со 10-годишен тек на ревматоиден артритис. Мажите се погодени од синдромот порано од жените.

Во синдромот Фелти може да се контролира ревматичен артритис. Имуносупресивна терапија за ова ја ублажува гранулоцитопенијата и спленомегалијата, како одраз на фактот дека синдромот Фелти е болест со имунитет. Повеќето традиционални лекови за ревматоиден артритис се исто така корисни кај синдромот Фелти.

Патогенеза и причини

Иако патогенезата на Фелти синдромот не е целосно разбрана, докажани се точки на секвестрација на слезината и секундарно уништување на гранулоцитите. Студиите покажаа помал број на гранулоцити во спленичните вени во споредба со спленичните артерии. Идентификувани се имунолошки комплекси кои ги врзуваат гранулоцитите, намален фактор на раст на гранулоцити и бројни циркулирачки автоантитела против гранулоцити. Леукемијата со големи Т-лимфоцити има патофизиолошки сличности со синдромот Фелти.

Фактори на ризик за развој на синдром на Фелти Тие вклучуваат:

позитивност за ревматоиден фактор кај високи титри
долгорочно заболување
агресивен и ерозивен синовитис
позитивност за HLA-DR4 и хомозигозитет DR4
екстра-артикуларни манифестации на болеста.

Знаци и симптоми поврзани со синдромот Фелти

Физичкиот преглед вклучува:

спленомегалија, лесна хепатомегалија, лимфаденопатија
губење на тежината, ревматоидни нодули, синдром на Сјогрен
заеднички деформитети типични за ревматоиден артритис, синовитис
васкулитис со чиреви на екстремитетите
опиплива виолетова и кафеава пигментација на екстремитетите, периунгуални инфаркти
знаци на системски васкулитис: мултиплекс мононеуритис, исхемија на екстремитетите
плеврит, периферна невропатија, еписклеритис, портална хипертензија.

Еволуцијата на синдромот Фелти

гранулоцитопенија се дефинира како апсолутен број на неутрофили под 2.000/μL и ризикот од инфекција се зголемува со намалување на овој број. Инциденцата на инфекции значително се зголемува кога полиморфонуклеарните клетки се под 1.000/μL. Лимфопролиферативни неоплазми се повеќе распространети кај синдромот Фелти, особено не-Хочкиновите лимфоми.
Иако многу лица со синдром на Фелти се асимптоматски, други напредуваат и развиваат опасни по живот инфекции. Кожни и белодробни инфекции се чести. Нивото на попреченост како резултат на ревматоиден артритис, заедно со имуносупресија предизвикана од антиревматика и синдром на Фелти, влијае на смртноста и морбидитетот на овие пациенти.

Дијагностички

Лабораториски студии:

комплетен диференцијален хемолеукограм за да се утврди степенот на гранулоцитопенија
анемија со тромбоцитопенија поради хиперспленизам
хронична болест анемија е резултат на основно воспалително заболување
умерено зголемување на алкална фосфатаза и трансаминази
висок титар на ревматоиден фактор
антинуклеарни, антихистонски и антинеутрофилни антитела
стапка на седиментација на еритроцити и високи нивоа на имуноглобулин во серумот
присуство на криоглобулини.

Студии за сликање:

Диференцијална дијагноза:

цироза
не-Хочкинов лимфом
системски еритематозус лупус
туберкулоза
миелопролиферативни заболувања
саркоидоза
Синдром на Сјогрен
хронични инфекции
реакции на лекови
ревматски заболувања
инфилтративни болести
ХИВ инфекција
синдром на псевдо-Фелти.

Третман

Ревматоидниот артритис може да се контролира кај синдромот Фелти. Имуносупресивна терапија за ова ја ублажува гранулоцитопенијата и спленомегалијата, како одраз на фактот дека Синдромот на Фелти е болест со имунолошки посредство. Повеќето традиционални лекови за ревматоиден артритис се исто така корисни кај синдромот Фелти.

Историски гледано, пациентите некогаш биле третирани со златни соли пред метотрексат, со слаб одговор на терапијата. метотрексат Дејствува побрзо од златото и е префериран агенс на ревматолозите за третман на ревматоиден артритис. Стана лек по избор во терапијата. Ако не е неопходна итна корекција на неутропенија, овој лек прво се користи за лекување на синдромот на Фелти. Комбиниран е со Фолна киселина за да се минимизираат несаканите ефекти. Корисните ефекти на метотрексат се видливи само по 4-8 недели.

Потенцијалот за леукемија ја ограничува употребата на циклофосфамид.
пенициламин се користи поретко поради несакани ефекти. Никогаш не е терапија по избор за синдромот Фелти. Етанерцепт, адалимумаб и инфликсимаб никогаш не се препишуваат за синдром на Фелти. Овие агенси дејствуваат блокирајќи ги ефектите на TNF алфа. Тие се многу ефикасни во лекувањето и контролирањето на ревматоидниот артритис, иако искуството со синдромот Фелти е ограничено. Интравенски имуноглобулин не покажува терапевтски успех. Администрираниот рекомбинантен гранулопоетски фактор на раст брзо го зголемува бројот на гранулоцити кај лица со опасни по живот инфекции.

При високи дози, кортикостероидите го зголемуваат бројот на гранулоцити со демаргинализација. Овој ефект не опстојува кога се префрлате на мала доза. Емпириска администрација на високи дози на интравенски метил-преднизолон е пропишана за синдромот на Фелти, но ефектот е ограничен во времето. Долготрајната употреба на кортикостероиди го зголемува ризикот од инфекции. кортикостероиди се втора линија терапија.

Хируршка терапија:

спленектомија се препорачува само кај пациенти со тешка болест кои не покажуваат подобрување со медицинска терапија и доживуваат тешки периодични инфекции. Поретко, надворешната хемолиза или повторливи чиреви на кожата може да укажат на спленектомија. Гранулоцитопенија се повторува кај 25% од пациентите со спленектомија.