Терапија на рак на бубрег ДКГ

По утврдувањето на дијагнозата на карцином на бубрег и утврдувањето на видот на туморот и степенот до кој ракот се шири, лекарот се согласува со пациентот кои чекори на лекување се неопходни.

терапија

Методи на лекување кои се погодни за третман на рак на бубрег се:

  • хирургија
  • Активен надзор
  • Насочени терапии со лекови („насочени терапии“)
  • Имунотерапија
  • Терапија со зрачење (за лекување на тумори на ќерка)
  • Лекување на релапс
  • Менаџмент на болка

Која терапија се спроведува во специфичен случај, особено зависи од тоа колку е напредната болеста за време на дијагнозата. Но, возраста и општата здравствена состојба на пациентот исто така се земаат предвид при изборот на методот на лекување.

Најважната и клучна постапка за лекување на карцином на бубрег е хируршка интервенција. Целта на операцијата е целосно отстранување на туморот и со тоа да се излечи болеста. Сепак, операцијата со куративна намера обично е можна само додека туморот е ограничен на бубрегот. Ако туморот веќе ги погоди околното ткиво и лимфните јазли или дури има формирано ќерки тумори (метастази) во други органи, операцијата обично има смисла само во комбинација со други мерки на третман. Во овие случаи, примарно се користат „насочени терапии“. Дали карциномот на бубрег навистина може трајно да се излекува со овие лекови, сè уште е под знак прашалник и денес; како по правило, неговиот раст е забавен или спречен.

хирургија

Третман по избор за карцином на бубрежна клетка е хируршка интервенција. Со нивна помош, ткивото на туморот треба целосно да се отстрани и да се излечи болеста. Одлуката во корист на операција во суштина зависи од тоа дали туморот е ограничен на бубрегот за време на дијагнозата или дали веќе има метастази во други органи. Обемот на операцијата зависи од фазата на карцином. Во денешно време, во зависност од големината и локацијата на туморот, секогаш се прават обиди да се зачува заболениот бубрег.

Ако операцијата може целосно да го отстрани туморот и функцијата на бубрезите е недопрена, не е потребен понатамошен третман.

Отстранување на бубрегот што носи тумор
Во случај на поголеми или неповолно лоцирани тумори, отстранувањето на заболениот бубрег и околната масна капсула (радикална нефректомија) сè уште ќе биде потребно и денес. Во овие случаи, пристапот до бубрегот може да се направи преку абдоминален засек или засек на крилото. Лапароскопското целосно отстранување на бубрегот со туморот е оперативно стандардизирано и веќе се прави рутински во многу клиники.

Во радикална хирургија, исто така, се отстрануваат лимфните јазли во непосредна близина на бубрегот (хиларна или регионална лимфаденектомија). Ова е направено за прецизно снимање на ширењето на туморот. Екстензивното, т.е. систематско отстранување на лимфните јазли нема смисла. Ако се покаже дека ткивото на туморот може да се отстрани целосно со операцијата, обично не е потребен понатамошен третман.

Ако туморот е откриен во рана фаза на тумор (тумор помал од 7 см, без вклучување на лимфните јазли или метастази), шансите за заздравување по операцијата се релативно добри. Повеќето од пациентите преживуваат долгорочно и може да се сметаат за излекувани. Останатиот бубрег обично целосно ја презема функцијата на елиминација.

Третман на метастатски карцином на бубрезите
Околу десет проценти од пациентите веќе имаат метастази во лимфните јазли и/или органите за време на дијагнозата. Во овие случаи, самото отстранување на бубрезите што носат тумор повеќе не може да донесе лек. Како и да е, оваа операција е насочена во повеќето случаи кај пациенти со добра општа состојба, така што понатамошните мерки на третман може да се следат со поголем успех. Покрај тоа, поплаките и компликациите поврзани со туморот, како што се крварење и болка, можат да бидат ублажени или спречени од самиот почеток со отстранување на бубрезите.

Операција исто така може да биде корисна ако само еден друг органски систем е под влијание на метастази, на пример, бели дробови. Присутните лекари потоа ќе се обидат да ги отстранат туморите на ќерката во втората операција по отстранувањето на заболениот бубрег. Во принцип, метастатскиот бубрег може да се излечи на овој начин. Ако урологот советува таков пристап, пациентот треба да се третира како дел од студијата.

Насочени терапии со лекови

Воведувањето на таканаречени насочени лекови, кои интервенираат во различни сигнални патишта во метаболизмот на туморот и затоа се насочени кон малигното ткиво, се смета за значаен напредок во третманот на локално напреднат или метастатски карцином на бубрег. Факторите за раст како што се VEGF (васкуларен ендотелијален фактор на раст) и PDGF (фактор на раст добиен од тромбоцити) играат одлучувачка улога во развојот на карцином на бубрежните клетки. Тие го промовираат растот на крвните и лимфните садови, кои го снабдуваат туморот со кислород и хранливи материи, а со тоа овозможуваат понатамошен развој на тумор. Покрај тоа, факторите за раст осигуруваат дека туморот е поврзан со крвотокот и со тоа се шири на другите органи. Прекин на ефектот на факторите за раст преку насочени терапии може да го запре понатамошниот развој на туморот.

Бидејќи активните состојки од групата насочени терапии првенствено го оштетуваат туморското ткиво и го поштедуваат здравото ткиво, тие генерално се толерираат релативно добро. Како и да е, лекарот што посетува треба да биде запознаен со специфичните несакани ефекти на овие лекови, што во одделни случаи може да биде многу стресно.

Инхибитор на тирозин киназа сунитиниб
Инхибиторот на мултикиназа сунитиниб е одобрен за почетен третман на напредни и/или дисеминирани карциноми на бубрежна клетка. Одлуката се заснова на резултатите од голема клиничка студија со голем број пациенти, во која активната состојка беше во можност да го одложи процесот на болеста значително подолго од имунотерапевтскиот интерферон-алфа. Сунитиниб првенствено се користи кога прогнозата е поповолна.

Инхибитор на тирозин киназа сорафениб
Инхибиторот на мултикиназа сорафениб е одобрен за третман на пациенти со напреднат карцином на бубрежна клетка кога третманот со сунитиниб, пазопаниб или бевацизумаб со интерферон алфа не бил успешен. Сорафениб се користи во „втора линија терапија“, т.е. по неуспех на претходен третман или како „прва линија терапија“ кај одредени пациенти.

Инхибитор на тирозин киназа пазопаниб
Како и сунитиниб и сорафениб, пазопаниб исто така се администрира орално и е најмладиот одобрен претставник на инхибитори на тирозин киназа, сега во својата втора генерација. Индикации се терапија од прва линија со низок или среден ризик. Пазопаниб исто така се користи примарно кога прогнозата на пациентот е поповолна.

Инхибитор на тирозин киназа акситиниб
Акситиниб може да се земе и како таблета. Тоа е неодамна одобрената целна супстанција против карцином на бубрежен клеточен и може да се користи ако претходната терапија со сунитиниб или цитокин не успеала. Значи, тоа е супстанца за втора линија на терапија.

инхибитор на mTOR темсиролимус
Друга активна состојка од групата насочени терапии што се покажа како ефикасна против карцином на бубрег е таканаречениот инхибитор на mTOR темсиролимус. Супстанцијата е одобрена за првичен третман на напреднат карцином на бубрежна клетка кај пациенти со лоша прогноза. Одобрувањето се заснова на резултатите од големата студија според која темсиролимус доведува до значителен бенефит за преживување во споредба со стандардната терапија со интерферон-алфа. Темсиролимус се дава интравенски.

инхибитор на mTOR еверолимус
Оваа супстанца се администрира орално и е одобрена за дволиниска терапија по третман со инхибитори на тирозин киназа (види погоре). Понекогаш туморите развиваат отпорност на инхибитори на тирозин киназа со создавање на нови сигнални патишта или со инфилтрирање на здраво, околно ткиво. На овој начин, туморските клетки го заобиколуваат недостатокот на хранливи материи предизвикани од инхибитори на тирозин киназа. Подносливоста на оваа супстанца се чини дека е релативно добра.

Инхибитор на тирозин киназа Ленватиниб
Оваа супстанца е одобрена во комбинација со еверолимус (види погоре) за третман на пациенти со напреднат карцином на бубрежна клетка како терапија од втора линија по претходна терапија со анти-васкуларен ендотелијален фактор на раст (VEGF). Според сегашното германско упатство за S3, оваа комбинација претставува опција во опишаната ситуација во споредба со стандардниот третман со ниволумаб или кабозантиниб (види подолу).

Инхибитор на тирозин киназа кабозантиниб
Овој орално голтачки лек е насочен против разни тирозин кинази. Тој е одобрен за претходно третирани пациенти и, според сегашното германско упатство за S3 од 2017 година, претставува стандарден третман по неуспех на VEGF во опишаната ситуација (како ниволумаб). Кабозантиниб исто така е во прва линија на терапија за пациенти со напреднат карцином на бубрежни клетки (MRCC) од 2018 година одобрен среден или висок ризик.

Класична имунотерапија

Современа имунотерапија
Овие вклучуваат супстанции кои не го напаѓаат туморот директно, туку го присилуваат имунолошкиот систем на пациентот против туморот со „ослободување на сопирачките на имунолошкиот систем“. Оваа инхибиција на имунолошкиот систем (во крајна мерка со посредство на туморот) може да се подигне со антитела (т.н. инхибитори на имунолошки пункт).
Антитела PD-1 ниволумаб е одобрена по претходна терапија, т.е. во ситуација од втора линија. Може да се претпостави дека овој третман може да постигне релативно високи стапки на одговор кај пациенти третирани со VEGF-TKI во споредба со постарите режими на втора линија. Лекот се администрира како инфузија на секои две недели под амбулантски услови и е релативно добро толериран, иако може да се појават посебни несакани ефекти со имунитет (дури и месеци по терапијата), за кои е потребна посебна експертиза од лекарот што посетува.

Основни размислувања за насочените терапии

радиотерапија

Терапијата со зрачење работи со уништување на клетките на ракот. Кај карциномите на бубрежните клетки кои не се многу чувствителни на зрачење, зрачењето се користи само во напредните фази на болеста за лекување на метастази. Неговата главна цел е да се ослободи од непријатност и болка. Лекувањето на туморската болест не е можно со терапија со зрачење.

Како се третира релапс?

Ако туморот се појави повторно (локален релапс), ако е можно, операцијата се повторува. Присутните лекари ќе разговараат за предностите и недостатоците на друга операција со пациентот. Ако веќе се формирани метастази на други локации, мора да се одлучи дали овие можат да се отстранат хируршки. Во одделни случаи, таквата операција може да биде корисна и да доведе до долго, без тумор опстанок. Во спротивно, ќе се донесе одлука за спроведување на третмани со лекови (насочени терапии, имунотерапија).

Менаџмент на болка

Во напредната фаза на рак, болката често е во фокусот на пациентот, што може значително да го намали квалитетот на животот. Една од најважните мерки во овој случај е ефикасно олеснување на болката. Со лекови и методи достапни денес, болката во туморот обично може да се олесни добро. Фокусот е насочен кон третман со лекови против болки и, во случај на многу силна болка, исто така со морфиум. Терапијата со болка е прилагодена што е можно поединечно на состојбата со болката на пациентот и се спроведува според препораките на СЗО. Клиниките за болка и палијативните одделенија, кои се достапни на многу клиники во Германија, имаат особено компетентни специјалисти во оваа област.

Во случај на болни метастази во коските, насоченото зрачење носи олеснување. Во поединечни случаи, операциите се исто така корисни за ублажување на болката и враќање на функциите (на пример, ако е вклучен зглоб).

Исто така, може да се користат лекови за зајакнување на коските, т.н. бифосфонати. Тие ја зголемуваат стабилноста на коската, а со тоа ја намалуваат болката и спречуваат фрактури на коските. Тие се даваат во форма на инфузии или поткожни инјекции.

Болката предизвикана од големо зафаќање на скелетот со тумор, исто така, може да се ублажи со таканаречениот третман со радионуклиди. Се администрираат радиоактивни супстанции кои се акумулираат во заболената коска и ја зрачат одвнатре. Ова овозможува регресија на туморите на коските, а со тоа и олеснување на болката.

[1] jунгберг Б, Бенсалах К., Канфилд Сент и др.: Упатства на ЕАУ за карцином на бубрежна клетка (2015) Еур Урол 67,5: 913-924
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. et al.: Интердисциплинарни препораки за третман на метастатски карцином на бубрежна клетка (2015) Akt Urol 46: 151-157
[3] Упатства за програмата за онкологија, упатства за пациентите за третман на не-метастатски карцином на бубрежна клетка, август 2016 година
[4] Упатства за програмата за онкологија, упатства за пациентите за третман на метастатски карцином на бубрежна клетка, август 2016 година
[5] Програма за упатства за онкологија (германско друштво за рак, германско помагало за карцином, AWMF): Дијагностика, терапија и последователна нега на карцином на бубрежен клеточен, долга верзија 1.2.2017. Април 2017 година. Регистарски број на AWMF: 043/017OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de
[6] jунгберг Б, Албигес Л, Бенсалах К и сор.: EAU-Упатства Бубрежен карцином на клетките. Ажурирање 2017. uroweb.org/ упатство/карцином на бубрежно-клетки

Последно ажурирање на содржината на: 04.11.2017