За уринарните камења - УРОКЛИНИКА - Клиника за урологија Крајова
Уринарната литијаза е дефинирана како формирање на неоргански, органски или мешани конкременти, наречени камења, во уринарниот тракт. Во зависност од положбата во уринарниот тракт, камењата го позајмуваат името на анатомската област во која се наоѓаат. Иако повеќето камења се формираат во бубрезите, од каде мигрираат на мочниот канал кон мочниот меур, генеричкиот израз за уринарни камења исто така вклучува: камења во мочниот меур, уретрата и простатата, како камења формирани во тие региони.
Епидемиологија
Уринарната литијаза е една од најстарите документирани човечки болести, во скелетот на египетска мумија стара 6800 години, пронајден камен на мочниот меур.
Инциденцата на нееднаква литогена болест, со важна географска варијабилност, е помеѓу 45 и 80 нови случаи кај население од 100 000. Тешко е да се каже реалната распространетост на болеста, проценките се 1-3%. Литијазата е почеста во економски развиените земји, но исто така и во земјите со топла клима. Причините за оваа дистрибуција се чини дека се преовладувачката диета на рафинирани јаглехидрати, соодветно дехидрираност.
Клинички манифестации
Спектарот на клинички манифестации под кои може да се појави пациент со литијаза е многу широк, од асимптоматски форми, откриени на ултразвучен преглед, до септички состојби со потенцијални опасни по живот состојби.
а) Болки во долниот дел на грбот (нефралгија) - најчестата резидентна литијаза се манифестира со болка во грбот, досадна, постојана, без специфичност, обично со уринарни симптоми.
б) Колика од бубрег - Миграцијата на камења на уретерот создава најтипични клинички феномени, групирани во синдром на бубрежна колика.
Преку иритација произведена на лигавицата на уретерот, пресметката во миграцијата доведува до спазам на уретерот со ненадејно дистензија на горниот уринарен тракт и бубрежната капсула, што создава болка. Во типична бубрежна колика, има лумбална локација, е наизменична, „колика“, озрачува во крилото и исилатералната илијачна јама, на приближниот пат на уретерот, до мочниот меур и надворешните генитални органи, е придружена со феномени на урина: полакиурија, болка, тенезми на мочниот меур, хематурија, (барем микроскопски) и вагинални вегетативни феномени: гадење, повраќање, бледило. Пациентот се манифестира со трајна вознемиреност, скоро патогномонична, во потрага по аналгетска позиција што не постои. Клинички преглед, тешко да се изврши во колика, може да открие болна нефромегалија или чувствителност на точките на уретрата. Класичниот маневар Giордано, користен за да предизвика присуство на сомнителен камен, нема оправдување за колики. Пациентот страда доволно и без да го погоди неговиот болен грб!
в) Други можни феномени се инфективни: присутни инфекции на уринарниот тракт (седимент на урина со маса на микробна флора и леукоцити, позитивна урокултура, но без сугестивни клинички манифестации), хроничен пиелонефритис на литијаза со епизоди на егзацербација, задржување на септиката во горниот уринарен тракт или дури и сепса.
Со оглед на придружните феномени, кои можат да имитираат други состојби, и фактот дека не сите случаи целосно ги репродуцираат опишаните симптоми, диференцијалната дијагноза на ренална колика мора да вклучува: акутен апендицитис, криза на пенетрација или перфорација на гастродуоденален улкус, акутен холециститис, акутен панкреатит, комплицирана ектопична бременост, додатоци, базална пневмонија, плеврит, акутна лумбосцитијаза, ќерамиди.
Протокол за дијагностицирање и проценка на пациент со литијаза
Дијагнозата на литијаза ги има следниве цели
1. Потврда за присуството на литијаза
3. Функционално ехо на уринарниот тракт
4. Хемискиот состав на литијаза
5. Откривање на можни биохемиски аномалии
историја
Внимателно ќе се следат семејните претходници, парницата споменува семејна агрегација диктирана веројатно генетски, но исто така и преку вообичаени навики на јадење и начин на живот, а особено личните. .
Во личните патолошки претходници ќе се следат: претходната елиминација на камења, историја на рекурентни инфекции на уринарниот тракт, епизоди на колика или истовремено со некои поволни состојби на литогенеза (види фактори на фаворизирање), што може да биде сугестивно за присуство на литијаза. Во случај на литијаза со познат хемиски состав, може да се претпостави повторување од ист тип.
Клинички преглед
Со исклучок на ренална колика (при што карактеристичниот став на пациентот, вознемирен, потење, во потрага по аналгетска позиција невозможно да се најде) и компликациите на литијаза (важна уретерохидронефроза. Пионефроза), клиничкиот преглед носи малку за дијагноза. Палпација на голем бубрег, болни точки на уретрата и кај жени трансвагинална палпација на јукставезички камен во уретрата се некои можни елементи на клинички преглед. Класичниот маневар Giордано, соодветно болката предизвикана од ударите на лумбалниот предел, е особено непрецизна во случај на „тивка“ литијаза, а нејзината изведба во целосна колика е забранета, што наликува на чин на садизам отколку на медицински маневар.
Прегледи за сликање
Клиничкиот преглед изгуби многу од својата важност во класичната семиологија поради развојот на истражувачката технологија, особено ултразвукот што стана во рацете на современиот уролог, продолжување, па дури и дел од клиничкиот преглед.
а) Ултразвук
Ултразвукот овозможува утврдување на присуство на камен во бубрег, лумбален уретрал, јукставезикален или мочен меур, уринарна стаза на уретеро-кожа-каликс, компликации како што се периренален апсцес или истовремена: тумори на бубрезите или на мочниот меур, хиперплазија на простатата, дивертикула на мочниот меур и други. Ултразвучниот одраз на пресметката е „хиперехоична слика со конусен заден сенка“, тешко може да се збуни. Резолуцијата на сликата кај современите уреди овозможува откривање на камења од најмалку 3-4 мм, што ја прави ултразвучната дијагноза премногу често користена од „бубрежниот песок“, барем сомнителна. Во ренална колика, ултразвукот открива дистензија на уринарниот тракт низводно од пречката (пиелокалицеална или уретрална дистензија).
Иако не е функционално скенирање, ултразвукот може да сугерира податоци за бубрежната функција. Билатералната стаза сугерира на ренална инсуфициенција, а хидронефрозата со исчезнувањето на паренхимот го намалува бројот на урографски изложености неопходни за проценка на функцијата на бубрегот. Ултразвучно истражување на контралатералниот бубрег е исто така многу корисно. Податоците за ултразвук се исклучително вредни во однос на пристапноста, брзината и точноста, но тие не можат да бидат апсолутни, но мора да бидат интегрирани во кумулација на истражувања.
б) Радиолошки прегледи
Едноставна бубрежна радиографија
Имајќи го предвид фактот дека 85-90% од камењата се радиоактивни, тој има исклучително висока вредност во дијагнозата на литијаза. Може да се изврши без претходна подготовка, дури и во средина на епизода на колика. Правилно позициониран, тој мора да ги вклучува последните два пара ребра на врвот и симфизата на пубисот до дното.
Најмногу радиоактивни се камењата од калциум фосфат. Следи, по опаѓачки редослед, калциум оксалат, амонијак-магнезиум фосфат, цистин (вторите се слабо радиоактивни). Класично опишани како радиолуцентни се камења од урична киселина и ксантин. Оваа презентација има индикативна вредност затоа што повеќето камења имаат мешана структура, а присуството на калциумови соли во структурата на каменот го прави радиопат (x. Секундарни камења со урична киселина импрегнирани со варовник, кои можат да бидат радиоактивни).
Диференцијалната дијагноза на непроityирност на обична бубрежна радиографија треба да исклучи: флеболити, калцификации на лимфните јазли, атероми, костелни калцификации, камења во жолчката, итн.
Интравенска урографија
Тоа е исклучително корисно морфофункционално истражување при дијагностицирање на литијаза .
Класично, се користи Одистон (јодиран, јонски контрастно средство), почва. 75%, 20 ml ампули. Се администрираат 2 ампули за пациент од 60-80 кг. Бидејќи Одистон може да предизвика алергиски манифестации, се претпочитаат нејонски контрастни агенси со ниска осмоларност (Ултравист, Јопамиро, итн.).
Резултати добиени со урографија:
- радиоапрокетните камења се појавуваат покриени со контрастна материја, додека радиолуцентните се појавуваат како лакунарни области опкружени со мантија на контрастна супстанција (Mantelsymptom)
- реперкусиите на пресметките на уринарниот тракт се манифестираат на следниов начин:
стаза - може да се наоѓа на кое било ниво во уринарниот тракт: калицеален (хидрокаликоза), пиелокалицеална, уретеропиело-калицеална
метахроно заматување на уринарниот тракт - стазаниот бубрег станува нетранспарентен доцна до контралатералниот бубрег. Во случај на ренална колика, доцнењето во заматувањето на уринарниот тракт е многу долго, се појавува само паренхимното време на урографијата (нефрограм), т.н. голем бел бубрег. Во некои ситуации, бубрегот може да биде пригушен урографски, што се претвора во минлив прекин на излачувањето (кај ренална колика) или траен прекин на секрецијата во бубрегот (со целосно уништување на бубрежниот паренхим).
уринарна хипотонија - камења во кожата или чаши може да генерираат хипотонија на урина која понекогаш се гледа целосно на истото клише.
Урографијата е контраиндицирана во следниве ситуации: алергија на контрастни средства, креатинин над 200 mol/l, пациенти третирани со метформин (ризик од млечна ацидоза), миеломатоза.
Пиелографија
Овозможува заматување на уринарниот тракт со инјектирање на контрастната супстанција директно во системот за собирање, со што се елиминира фазата на лачење од урографијата. Затемнетоста на уринарниот тракт може да се направи антероградна (опаѓачка пиелоуретерографија - кога е неопходна пункција на бубрезите) или ретроградна (ретроградна уретеропиелографија - уретерот е катетеризиран, ретрограден, со уретрална цевка, по што се инјектира контрастната супстанција). Предноста на овој метод на истражување се јавува кај пациенти со нем урографски бубрег или кај пациенти кај кои е контраиндицирана урографијата (види контраиндикации).
Недостаток е претставен со септички потенцијал на овој маневар и, од овие причини, постапката се изведува во операционата сала, под асептични услови и под заштита од антибиотици.
Компјутеризирана томографија - е многу сигурна истрага, која овозможува истакнување на пресметките, и радиолуцентни и радиоактивни, со димензии кои започнуваат со 4 мм. Тоа е, сепак, истрага што вклучува големи трошоци и не се користи рутински во дијагнозата на литијаза.
Лабораториски прегледи
Во истрагата на пациент со литијаза, рутински се следат: уреа, креатинин, урична киселина, испитување на урина, јонограм во серум (калциум, магнезиум, фосфати) и урина (калциум, оксалурија, фосфатурија). Во случај на преглед на урина со наполнет талог (маса на леукоцити и/или микробиолошка флора), ќе се собере и урокултура.