Дијагноза и терапија на Кронова болест и улцеративен колитис

Дијагноза и третман на Кронова болест и улцеративен колитис

Баумгарт, Даниел Ц.

дијагноза

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Кронова болест и улцеративен колитис се двете главни форми на хронично воспалително заболување на цревата. Клиничката слика, дијагнозата и терапијата на овие болести се во фокусот на овој напис (1, 2); комплексната епидемиологија, патогенезата и патофизиологијата детално се дискутираат на друго место (2, 3).

Главните епидемиолошки фактори се:
- етничкото потекло
- присуство на региони на подложност на најмалку 12 хромозоми
- географски фактори
- начинот на живот.

Овие фактори, индивидуално или во комбинација, можат да придонесат за појава на болеста. Накратко сумирано, воспалителното заболување на дебелото црево е резултат на несоодветна вродена и прилагодлива имунолошка реакција на комензална микробиота кај генетски подложни лица.

Кронова болест е епизодно, трансмурално воспалително заболување на мукозата, кое може да влијае на целиот гастроинтестинален тракт (ГИ тракт) од устата до анусот. Типични форми на манифестација вклучуваат дисконтинуирано вклучување на различни делови на ГИ-тракт (L1 - L4) и развој на компликации како што се стриктури, апсцеси или фистули (B1 - B3p) (4, 5, 6). Класификацијата во Монтреал исто така ја вклучува возраста при првото дијагностицирање (А1-А3) (кутија gif ppt).

Улцеративен колитис е интермитентно, нетрансмурално воспалително заболување кое е ограничено на дебелото црево. Во зависност од наезда, болеста може да се подели на проктитис (Е1), левостран колитис (сигма и опаѓачки дебело црево) (Е2) или екстензивен колитис (панколитис) (Е3) според класификацијата во Монтреал. Кај неколку пациенти може да се развие воспаление на илеумот на терминалот ("илеитис на миење на миењето на устата"), што го отежнува неговото разликување од клеен илеоколитис (5, 7, 8) (поле).

Методи
Овој преглед не е систематска мета-анализа. Постојат одлични други извори за ова, како што е библиотеката на Кокранската соработка (www.cochrane.org/reviews/eu/topics/73.html). Наместо тоа, тој обезбедува општ, практично ориентиран преглед на дијагнозата и третманот на Кронова болест и улцеративен колитис. Фокусот е насочен кон националните (DGVS и DACED) и меѓународните (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) специјализирани здруженија и експертски групи, како и основните прегледи и само неколку цитирани рандомизирани, двојно слепи, повеќецентрични студии. На поновите меѓународни упатства им е даден приоритет во однос на националните документи за консензус, со цел да се осигура дека читателот е ажуриран што е можно.

Терапевтските препораки главно се засноваат на консензусот ECCO (ECCO, European Crohn’s and Colitis Organisation) и упатствата на Германското друштво за дигестивни и метаболички болести (DGVS), за кои се дискутира во контекст на сопственото клиничко искуство и пракса. Наведеното ниво на докази (ЕЛ = "ниво на докази", РГ = "одделение за препораки") се заснова на категориите на Оксфордскиот центар за медицина базирана на докази (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs) за нивото на докази и нивото на препорака се намалени од 1, соодветно. Во упатствата за DGVS, нивото на препорака е оценето од А до Д.

Клиничка слика
Клиничката слика зависи првенствено од локализацијата на болеста (кутија) и често вклучува дијареја, абдоминална болка, треска, клинички знаци на субилеус или илеус и/или испуштање на крв и слуз. Пациентите со Кронова болест често немаат крвава дијареја, туку абдоминална болка или неспецифични поплаки на стомакот. Пациентите со лев колитис или улцеративен проктитис обично имаат поблаги исходи на болеста (Рамка), Табела 1 gif ppt).

Екстраинтестинални манифестации
Пациенти со Кронова болест и улцеративен колитис може да развијат вон-интестинални манифестации (Табела 2 gif ppt). Најчестите форми вклучуваат мускулно-скелетни (илустрација 1 jpg ppt), дерматолошки (Слика 2 jpg ppt), окуларни и хепатобилијарни манифестации (9, 10). Овие мора да се разликуваат од таканаречените придружни автоимуни болести (Табела 2).

Појавата и активноста на екстраинтестинални манифестации можат да бидат независни од клиничкиот тек на основната болест, односно некои пациенти можат исто така да се појават примарно со вон-интестинална манифестација и да бидат во голема мера или целосно гастроинтестинално без симптоми. Во оваа ситуација, важно е да се побара улцеративен колитис или Кронова болест. Доколку оптимизацијата на лековите за третман на основната болест не е доволна, тогаш терапијата треба да се прошири орган-специфично во тесна соработка со експерти или соодветните специјализирани области.

Дијагноза и проценка на активноста на болеста
Кронова болест и улцеративен колитис се клинички дијагнози кои се надополнети со објективни наоди од радиолошки, ендоскопски и хистолошки прегледи. Во одредени случаи потребно е да се повтори дијагностиката во интервал. Нема златен стандард (ECCO EL5, RG5, DGVS D) (4, 5, 6, 7). Важно е да се исклучат други воспалителни, токсични, васкуларни, малигни и инфективни етиологии на ентеритис и/или колитис при поставување дијагноза (11) (табели 1 и 3).

Тежок лев колитис мора да се третира во болница со системски лекови (ECCO EL1b, RG B). Терапијата со лекови може да вклучува и инфликсимаб. Пациентите со стероид-зависен (EL1a, RG A) или стероиден огноотпорен тек (ECCO EL1a, RG B) треба да се прилагодат на азатиоприн или 6-меркаптопурин за да се одржи ремисијата. Пациентите на кои им е потребен инфликсимаб за индукција, треба редовно да примаат терапија за одржување со инфликсимаб (ECCO EL1b, RG A) (Табела 5).

Широк улцеративен колитис - панколитис
Почетната терапија за екстензивен лесен до умерен улцеративен колитис првично вклучува системски (дозирање> 2.000 mg; ECCO EL1a, RG A, DGVS A) и локален (ECCO EL1b, RG A) месалазин. Пациентите кои не реагираат на ова или кои веќе примаат ефективна терапија за одржување на ремисија треба да бидат третирани со системски кортикостероиди (ECCO EL1b, RG C, DGVS B). Тежок лев колитис мора да се третира во болница со системски лекови (ECCO EL1b, RG B). Ова вклучува инфликсимаб.

Пациентите со стероиден зависен (ECCO EL1a, RG A) или стероиден огноотпорен курс (ECCO EL1a, RG B) треба да се прилагодат на азатиоприн или 6-меркаптопурин за да се одржи ремисијата. Пациентите на кои им е потребен инфликсимаб за индукција, треба редовно да примаат терапија за одржување со инфликсимаб (ECCO EL1b, RG A) (Табела 5).

Тежок улцеративен колитис
Пациентите со тежок улцеративен колитис треба да бидат хоспитализирани (ECCO EL5, RG D). Треба да се започне терапија со интравенски метилпреднизолон 60 mg/d (или еквивалентно) (ECCO EL1b, RG B, DGVS A). Монотерапија со интравенски циклоспорин е резервирана за пациенти кои не можат да толерираат интравенски кортикостероиди (ECCO EL1b, RG C).

Одговорот на интравенски стероиди на третиот ден по почетокот на терапијата е од клучна важност за понатамошниот тек и треба да се процени објективно (ECCO EL2b, RG B). Опциите за алтернативна терапија потоа вклучуваат циклоспорин (ECCO EL1b, RG B, DGVS A) или такролимус (ECCO EL1b, RG B, DGVS B) или инфликсимаб (ECCO EL1b, RG B).

Таквите терапии треба да бидат иницирани и следени во центар со соодветно искуство. Ако третманот со лекови не успеал, индицирана е проктоколектомија (DGVS C) (Табела 5).

Хируршка терапија
Итни операции се индицирани кај пациенти со опасни по живот компликации како што се перфорација, огноотпорно цревно крварење или токсичен мегаколон кои не реагираат на терапија со лекови (16). Изборните операции се индицирани кај пациенти со дисплазија или малигни заболувања, отпорен тек на болеста или во случај на нетолеранција на долготрајна имуносупресија или други терапии со лекови (17, 18). Најчестата хируршка техника за улцеративен колитис е тотална проктоколектомија со анална анастомоза на илеална J-торбичка (ИПАА). Специфични индикации за операција кај Кронова болест вклучуваат формирање на фибротични стриктури поврзани со делумна или целосна интестинална опструкција, сложени внатрешни фистули, абдоминални абсцеси, ентеровезикални, ентеровагинални и ентерокутани фистули (17).

Неопластични компликации и претпазливост
Пациентите со улцеративен колитис и Кленовиот илекоколитис имаат зголемен ризик од карцином на дебело црево, додека кај пациенти со Кронова болест и ентеритис има зголемен ризик од карцином на тенкото црево (9, 18). Скрининг колоноскопија треба да се изврши за прв пат 8-10 години по појавата на болеста (ECCO EL5, RG D). Пациентите со примарен склерозирачки холангитис (ПСЦ) имаат уште поголем ризик од карцином (ECCO EL1a, RG A). Треба да подлежите на годишна скрининг колоноскопија веднаш штом се потврдат дијагнозите на воспалително заболување на цревата и ПСЦ (ECCO EL3, RG B) (19).

Безбедност и следење на терапијата со лекови
Многу третмани со лекови за инфламаторно заболување на цревата, особено кортикостероиди, имуномодулатори и имуносупресиви, се поврзани со релевантни несакани ефекти (20) (Табела 6 gif ppt). Треба да се изврши особено внимателна проценка на придобивките од ризик пред да се започне терапија со биолошки, бидејќи тие се поврзани со зголемен ризик од инфекција, лимфом и малигнитет (21).

Покрај тоа, пациентите мора да бидат прегледани за присуство на активни инфекции (особено туберкулоза, хепатитис, инфективен ентеритис или колитис (вклучувајќи Ц. дификула и цитомегаловирус [ЦМВ]) - особено пред да се започне имуномодулатор или биолошка терапија Опортунистички инфекции се јавуваат, особено кога се комбинираат неколку имуномодулаторни, имуносупресивни или биолошки агенси.22 Комплексни терапии и огноотпорни курсеви припаѓаат на рацете на соодветно обучени и искусни клиничари. Посебни правила важат и за вакцинација на имунокомпромитирани пациенти.

Конфликт на интереси
Авторот доби неограничени грантови за истражување од Абот, Астелас (Фуџисава), Биокодекс и Лаборатории за дизајн на протеини. Тој добил такси за советодавни одбори од Абот, Астра Зенека, Берлекс, Бристол Мејерс Сквиб, Центокор, Елан, Биоген, Есекс, Медак, Окера, Лаборатории за протеини, Шеринг, Шеринг Плуг, УЦБ. Тој организираше настани за медицинска обука поддржани од следниве компании: Абот, Астра Зенека, Др. Фолк, Феринг, Есекс, Оцука, Шире, УЦБ.
Сите активности и договори се предмет на Кодексот на пракса на FSA (= доброволно)
Саморегулација за фармацевтската индустрија во согласност со кодексот за специјалистички групи), беа проверени од правниот оддел на Charitй и одобрени од раководството на факултетот.

Датуми на ракописи
Преземено во: 7.05.2008 година, ревидирана верзија прифатена на 14 ноември 2008 година

ПД Др. медицински Даниел Ц.Баумгарт
Charitй - Студии врз за студентски град Вирхов Клиникум
Медицинска клиника со фокус
Гастроентерологија и хепатологија
Аугустенбургер Платц 1, 13353 Берлин
Е-пошта: [email protected]; www.danielbaumgart.de

Резиме
Дијагноза и третман на Кронова болест и улцеративен колитис
Вовед: Кронова болест и улцеративен колитис се хронични воспалителни болести кои произлегуваат од несоодветен имунолошки одговор, кај генетски подложни лица, кон микробни антигени на комензални микроорганизми. Овој несоодветен одговор е промовиран од одредени фактори на животната средина. Двете болести се манифестираат првенствено во гастроинтестиналниот тракт, но, во принцип, можат да влијаат на сите органски системи на телото. Целта на овој напис за преглед е да се зголеми свеста за овие болести кај лекарите чии примарни клинички активности се надвор од гастроентерологијата.

Методи: Ова не е систематски преглед ниту мета-анализа. Главно се заснова на упатствата на националните (DGVS и DACED) и меѓународните (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) специјализирани здруженија и експертски групи, како и на важни прегледи и ограничен број на клучни рандомизирани, двојно слепи, контролирани, повеќецентрични студии.