Особености на третманот на дијабетес тип 2 кај постари лица
Особености на третманот на дијабетес мелитус тип 2 кај постарите лица
Прво објавено: 26.05.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1742
Апстракт
На постарите пациенти со дијабетес им треба посебен пристап, земајќи ја предвид сеопфатната проценка (медицинска, психолошка, функционална и социјална). Скринингот за компликации на дијабетес треба да биде завршен со скрининг за депресија, функционално и когнитивно оштетување. Терапевтски цели и лекови ќе бидат индивидуализирани во согласност со различни фактори, како што се коморбидитети, функционален статус и очекувано траење на животот. Едукација за промени во животниот стил и следење на терапијата, клучен фактор за терапевтски успех, треба да се однесува на пациентот и на неговото семејство, периодично.
Резиме
На постарите лица со дијабетес им треба посебен пристап, во смисла на мултидимензионална проценка (медицинска, психолошка, функционална и социјална) и развој на план за управување прилагоден на секој пациент. Специфичниот скрининг за компликации на дијабетес треба да биде дополнет со оној на депресија, функционално и когнитивно оштетување. Терапевтските цели, како и решенијата за лекување, мора да бидат индивидуализирани според придружните болести, функционалниот статус и очекуваното траење на животот. Нутриционистичкото и терапевтското образование, клучен фактор за успешноста на третманот, мора да бидат адресирани и на пациентот и на неговото семејство и продолжува периодично.
Дијабетесот е се почеста состојба кај постарите лица (во повеќето случаи тоа е дијабетес тип 2), во контекст на зголемување на општата распространетост на оваа болест, како и стареење на популацијата. Околу една четвртина од пациентите постари од 65 години имаат дијабетес и околу половина имаат нарушувања на гликорегулацијата (предијабетес). Се проценува дека оваа бројка брзо ќе се зголеми во следните децении, што ќе значи дека лекарите често ќе се соочуваат со геријатриски пациент со дијабетес (1) .
Грижата за стари лица со дијабетес мора да ја земе предвид хетерогеноста на оваа возрасна група (од гледна точка на функционален, когнитивен, социјален статус), како и варијабилноста на клиничките ситуации кои се среќаваат - историја на дијабетес. Во овој поглед, идентификувани се три категории на пациенти:
Пациенти кај кои времето на дијагностицирање се совпаѓа со времето на појава (по 65 години - според некои автори, вистински дијабетес кај постари лица) (2), со поблага еволуција и помалку компликации, па со подобра прогноза.
Познати пациенти со дијабетес од зрелоста, болеста се развива во текот на животот на пациентот, оптоварена со почести и тешки компликации, пропорционални на времетраењето на еволуцијата.
Пациенти со дијагностициран дијабетес во време на тешки акутни компликации (на пример, хиперосмоларна дијабетична кома, васкуларни настани), болеста започнува многу години порано, но е занемарена клинички и терапевтски; оваа категорија на пациенти има резервирана прогноза, со оглед на тоа што времето на спречување на компликации е надминато и дека тоа обично е поврзано со повеќе истовремени заболувања, како и со несигурен социоекономски статус.
Во однос на управувањето со дијабетес, дијагнозата, скринингот и следењето на компликации се генерално слични на оние кај возрасните. Меѓутоа, од посебна забелешка е проценката на компликациите што можат да доведат до нарушување на функцијата (на пр., Намалена острина на видот, компликации на долните екстремитети или автономна дисфункција со тенденција на хипотензија на држењето на телото, што го зголемува ризикот од паѓање) и проценка на депресијата и функционалниот статус. и когнитивни (3,4) .
Всушност, може да се наведе дека, со цел да се воспостави оптимален терапевтски план за постар пациент, клиничко-метаболичката евалуација мора да се удвои од геријатриска, вклучително и функционалниот, психолошкиот и социјалниот статус на пациентот.
Терапевтски цели кои се состојат од контрола на гликемијата и кардиоваскуларни ризични фактори (хипертензија, дислипидемија, дебелина), со цел да се спречат микро- и макроваскуларни компликации, се предмет на истите општи принципи како кај возрасните, но терапевтските цели ќе бидат индивидуализирани според состојбата. општо здравје и животен век. Consе се размисли за постигнување добра општа состојба и оптимален квалитет на живот во однос на возраста на пациентот.
Во однос на гликемиската цел, се препорачува да се избегне интензивна контрола, избраната цел мора да постигне рамнотежа помеѓу контролата на хипергликемијата (недоволна контрола што ги предиспонира пациентите кон хиперосмоларни состојби, дехидратација, инфекции, тешко зараснување на раните) и избегнување на епизоди на хипогликемија. предизвикуваат падови, когнитивно оштетување, деменција) (5). Во овој поглед, се смета дека придобивките од спречување на микроваскуларни компликации се помалку од негативните ефекти на епизоди на хипогликемија.
Во однос на намалувањето на кардиоваскуларниот ризик, препораките се, како и кај возрасните, промени во животниот стил и третман на фактори на ризик. Постојат силни докази од клиничките испитувања во врска со вредноста на лекување на хипертензија кај постари лица и помалку докази за лекови за намалување на липидите и терапија со аспирин. Овие опсервации лежат и во фактот дека придобивките од примарните и секундарните превентивни интервенции може да се применат на пациенти чиј животен век е еднаков или ги надминува временските интервали забележани во клиничките испитувања (6) .
Првичниот третман на хипергликемија има како „камен темелник“ промената на животниот стил. За пациенти со вредности на HbA1c малку над индивидуализираната цел и од кои се очекува добро придржување кон промена на животниот стил, или кои претпочитаат да ја одложат интервенцијата со лекови, треба да се разгледува времетраење од 3-6 месеци додека не започне терапијата со лекови. (6) .
Постариот пациент, како и семејството или блиската придружба (кога ќе се смета за потребно) треба да бидат едуцирани за принципите на диета, намалување на телесната тежина (доколку е применливо) и физичка активност.
Во рандомизирана студија која вклучуваше пациенти постари од 65 години, нутриционистичката терапија (ТН) покажа статистички значајни намалувања на гликозата во крвта на гладно (-18,9 мг/дЛ наспроти -1,4 мг/дл) и на HbA1c (-0,5 наспроти 0) помеѓу групата која била подложена на нутритивна интервенција во споредба со контролната група (7) .
Сепак, за да биде ефективна, оваа интервенција мора да биде прилагодена на медицинските и личните фактори на секој пациент, а напредната возраст подразбира различни промени во стилот на јадење (променет вкус, ограничувања наметнати од други истовремени болести, проблеми со забите, тешкотии при подготвување оброци, итн.). Затоа е неопходна целосна проценка на исхраната, проследена со индивидуализирана диета, која ги зема предвид споменатите фактори.
Слабеење се препорачува за дебели постари луѓе, а посакуваното намалување на телесната тежина е 5% од телесната тежина. Премногу или премногу слабеење го зголемува ризикот од морбидитет и морталитет кај постариот пациент. Од друга страна, постарите лица често се изложени на поголем ризик од неухранетост, при што ненамерно слабеење бара сложена проценка и поинаков нутритивен пристап.
Физичката активност е особено препорачана за функционално независни луѓе без коморбидитети кои го ограничуваат физичкиот напор; пациентите може да се охрабрат да изведуваат 30 минути аеробна вежба со умерен интензитет 5 дена во неделата (на пример, брзо одење, гимнастика во вода, пливање).
При започнување на третман со лекови, метформин се препорачува според сегашните упатства како терапија од прва линија, вклучително и кај постар пациент, во отсуство на контраиндикации (значително ренално оштетување или напредна срцева слабост). Метформин е привлечен лек за постар пациент затоа што е ефикасен, нема ризик од хипогликемија и генерално може да се користи безбедно, вклучително и кај пациенти со оштетена бубрежна функција (за GFR> 60 ml/мин., Не е потребно прилагодување на дозата). и за GFR помеѓу 30 ml/min и 60 ml/min, се препорачува да се намали дозата за половина - максимум 1 g метформин/ден). Контраиндицирана е кај пациенти со напредно бубрежно оштетување (GFR) (7) .
Други фактори кои можат да ја ограничат неговата употреба би биле ефектот на губење на тежината (кај пациенти со нормална или недоволна тежина), а понекогаш и непријатни несакани ефекти од дигестивниот систем. Овие може да се избегнат со започнување на третманот со мала доза од 500 mg и постепено зголемување на дозата во текот на неколку недели, до вообичаената доза на одржување, што е 2 g/ден.
Важно е да се напомене дека податоците од една неодамнешна студија покажуваат дека подолготрајната употреба на метформин предиспонира за недостаток на витамин Б12, што бара периодично дозирање, особено кај пациенти со анемија или периферна невропатија (8). .
За пациенти со нетолеранција на метформин или контраиндикации, постојат неколку опции за третман со орални или инекции агенси кои моментално се достапни на пазарот, секоја со свои предности и недостатоци. Терапевтската опција во овој случај мора да ги земе предвид коморбидитетите, полипрагматизмот и, последно, но не и најмалку важно, економскиот статус и преференциите на пациентот.
Сулфонилуреата (СУ) може да се користи како третман од прва линија, но бара претпазливост, бидејќи нивниот главен несакан ефект е хипогликемија, што е толку опасно кај постарите лица. Ризикот може да се минимизира со едукација на пациентот за дисциплина на времето на оброк, започнување со мала доза и нивна прогресивна титрација. Тековните упатства препорачуваат избор на SU со кратко дејство (глипизид) и ја контраиндицираат употребата на SU со долго дејство (глибурид).
Инхибиторите на DPP-4 може да имаат одредени придобивки за постариот пациент, како што се: еднаш дневно администрирање, без ризик од хипогликемија и неутрален ефект врз тежината. Сепак, нивниот ефект врз намалување на гликозата во крвта е поскромен (намалување на HbA1c за 0,6%), и тие можат да се користат самостојно кај пациенти со лесна хипергликемија. Иако некои клинички испитувања покренаа прашања во врска со кардиоваскуларниот ризик, според мета-анализата, терапијата со инкретин не е поврзана со зголемен ризик од кардиоваскуларни настани (9) .
GLP-1 агонистите се помалку привлечни за постариот пациент, со оглед на ефектот на слабеење, не секогаш пожелен, како и несакани ефекти (гадење, повраќање, дијареја), што може да го зголеми ризикот од дехидратација и намален квалитет на живот. На крај, но не и најмалку важно, тоа е терапија со инјекции како инсулин, таа бара визуелни, моторни и когнитивни вештини, како и усогласеност на пациентот со третманот.
Инхибитори на натриум-глукоза котранспортер (SGLT-2) или глифозини се современ орален лек, но треба да се земат предвид можните несакани ефекти од инфекции на генито-уринарниот тракт, често постарите пациенти се веќе изложени на нив во контекст на специфични патологии (БПХ, инконтиненција). уринарни и сл.). Покрај тоа, клиничкото искуство е сè уште ограничено.
Инсулинот може да се смета за терапија од прва линија ако пациентот е симптоматски и метаболички неурамнотежен (HbA1c> 9%, гликоза во крвта на гладно> 250 mg/dL или случајна гликоза во крвта> 300 mg/dL, присуство на кетонурија). Општо се смета дека базален режим (единечна инјекција/ден со бавен инсулин), со прогресивна титрација за да се избегне ризикот од хипогликемија, е разумен за пациент кој има вештини потребни за терапија со инјекции и само-мониторинг или може да има корист од поддршката. постојано во околината во која живее.
Исто така, во ситуации каде што монотерапија или двојна терапија со орални лекови не успеваат да постигнат оптимална метаболичка контрола, инсулинската терапија останува решение по избор, тројната терапија е релативно тешка за администрација (несакани ефекти, полипрагматизам, непочитување на третманот).
Како заклучок, постариот пациент со дијабетес бара посебен пристап, во смисла на мултидимензионална проценка (медицинска, психолошка, функционална и социјална) и развој на план за управување што вклучува специфичен скрининг за компликации на дијабетес (особено оние што можат да ја намалат функционалноста на дијабетесот). дневно, но исто така и на депресија и когнитивно оштетување) и индивидуализирани терапевтски цели според коморбидитети, функционален статус и очекуван животен век. Нутритивно и терапевтско образование (гликемична администрација и техники за следење), клучен фактор во успехот на третманот, треба да се однесува и на пациентот и на неговото семејство и да се продолжува периодично.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласува судир на интереси.