Рак на тироидната жлезда; Универзитетска болница во Улм

апл.проф.д-р. Мартин Вагнер

Постар консултант клиника за интерна медицина I, оддел Раководител на ендокринологија, метаболички и нутриционистички науки

апл.проф.д-р. Мартин Вагнер

Телефон: 0731-500-44508 Факс: 0731-500-44502 Детали

ФОÄ Др. медицински Роза Сабија

Оддел за постари лекар-ендокринологија, специјалист по интерна медицина, ендокринологија и дијабетологија

Фокус

ФОÄ Др. медицински Роза Сабија

Сектор за високи лекари за ендокринологија, специјалист по интерна медицина, ендокринологија и дијабетологија

- хируршки

- нуклеарна медицина

Проф. Ambros J. Пиво

Медицински директор Медицински директор на Клиниката за нуклеарна медицина

Проф. Ambros J. Пиво

Медицински директор Медицински директор на Клиниката за нуклеарна медицина

Универзитетска болница во Улм
Клиника за нуклеарна медицина
Алберт-Ајнштајн-Али 23

Опис на болеста

Карцином на тироидната жлезда е малиген тумор на тироидната жлезда. Тоа е најчестата малигност на ендокриниот (хормонски) систем, но со учество од околу 1% од сите малигни тумори, тоа е многу ретко.

Смртноста од рак на тироидната жлезда се намали во последните неколку децении како резултат на претходната дијагноза, поефикасните опции за третман и намалениот процент на прогностички неповолни форми.

Во случај на карциноми на тироидната жлезда, се прави разлика помеѓу папиларните (PTC) и фоликуларните (FTC) карциноми кои потекнуваат од фоликуларните клетки на тироидната жлезда - често групирани заедно како диференцирани тумори - од анапластичните (АТЦ) и медуларни карциноми на тироидната жлезда со потекло од парафоликуларните клетки (т.н. клетки на парафоликуларниот) (МТЦ).

Процентуалната дистрибуција на различните хистолошки типови на карцином на тироидната жлезда е како што следува: папиларен 80-90%, фоликуларен 5-10%, медуларен до 10% и анапластичен 3-5%. Таканаречените саркоми, лимфоми и метастази на тироидната жлезда се исклучително ретки.

Папиларните карциноми имаат врв на возраст помеѓу 35 и 60 години, фоликуларни карциноми помеѓу 40 и 50 години. Анапластичните карциноми се ретки пред 40-та година од животот; врвот на инциденцата е на возраст од 70 до 80 години. Возраста на пациентите со медуларен карцином на тироидната жлезда е многу променлива; ниту еден врв не може да се види во распределбата на возраста. Опишани се географските и етничките разлики во стапката на инциденца на карцином на тироидната жлезда. Инциденцата е број на нови случаи според одредени критериуми.

Додека диференцираните карциноми на тироидната жлезда (PCT и FTC) имаат многу добра прогноза со стапки на 10-годишно преживување над 90%, анапластичниот карцином е еден од најагресивните малигни тумори. Анапластичниот карцином на тироидната жлезда се карактеризира со слаб терапевтски одговор и обично доведува до смрт за кратко време.

Причини и фактори на ризик

Карциномите на тироидната жлезда се резултат на генетски промени во клетките на тироидното ткиво, што доведува до неконтролиран раст на туморот и се шири во соседните структури (инфилтрација) и далечните органи (метастази). Во повеќето случаи, причината за овие генетски промени е непозната.

Инциденцата на рак на тироидната жлезда се зголемува со возраста. Возраста е исто така важен прогностички фактор: ракот на тироидната жлезда на млада возраст (45 години) е поврзан со посиромашна прогноза. Ракот на тироидната жлезда е двапати почест кај жените отколку кај мажите, но машкиот пол е поврзан со полоша прогноза.

Претходно зрачење во регионот на вратот (на пример, за третман на карцином на лимфа) го зголемува ризикот од развој на рак на тироидната жлезда. Времето помеѓу изложеноста и дијагностицирањето на рак на тироидната жлезда е помеѓу пет и 30 години.

По несреќи со зрачење како катастрофа на реакторот во Чернобил во 1986 година, инциденцата на карциноми на тироидната жлезда, особено кај децата, се зголеми за фактор од околу 30.

Недостаток на јод може да промовира развој на диференцирани карциноми на тироидната жлезда, особено фоликуларни карциноми. Подобрен внес на јод, на пример преку зголемен внес на јод со храна, внесување на јодни таблети или јодирање на сол на маса, доведе до намалување на анапластичните карциноми на тироидната жлезда.

Посебна карактеристика на карциномите на тироидната жлезда е нивната честа појава како наследен (семеен) карцином. Скоро 5% (папиларен/фоликуларен карцином) до 30% (медуларен карцином) од сите случаи може да се пронајде во фамилијарна форма на карцином на тироидната жлезда што бара посебен третман и дополнителна нега.

Мутациите во RET туморот беа идентификувани како причина за фамилијарна медуларна карцинома на тироидната жлезда. РЕТ генетската дијагностика игра клучна улога во овој тумор, од една страна за третман и последователна нега на заболени пациенти, од друга страна за совет, дијагностика и (доколку е потребно) и за превентивна терапија за погодените членови на семејството.

Знаци на болест

Карциномите на тироидната жлезда може да се почувствуваат на вратот на многу пациенти како цврсти, главно безболни грутки, под услов да достигнале одредена големина (обично> 2 см). Брзото зголемување на големината е особено сомнително за карцином. Груб, опиплив цервикален лимфен јазол исто така може да биде израз на веќе метастатски (претежно папиларен) карцином на тироидната жлезда. Нови нарушувања на голтањето и засипнатост може да укажуваат на напреднат карцином.

Во многу случаи, сепак, погодените пациенти не покажуваат никакви типични симптоми, така што дијагнозата често се поставува по ултразвучен преглед и операција на тироидната жлезда.

Истраги

Појдовна точка за дијагностицирање на карцином на тироидната жлезда е точното снимање на историјата на болеста (анамнеза). Особено внимание се посветува на можното зрачење на регионот на вратот, како и на точната историја на семејството. Барањето на таканаречените симптоми Б е исто така дел од комплетирањето на интервјуто за анамнеза.

Наоди за физички преглед

Само поголемите тумори во тироидната жлезда и регионот на вратот обично може да се почувствуваат добро. Тешки, безболни нодули се типични за карцином на тироидната жлезда.

Лабораториски тестови

Серумските маркери овозможуваат откривање на преостаната или рекурентна болест, со определување на тироглобулин за PTC и FTC и онаа на калцитонин за MTC. За да се процени функцијата на тироидната жлезда, хормоните TSH, како и fT3 и fT4 (како слободен хормон) се одредуваат во крвта.

Ако постои сомневање за автоимуно заболување на тироидната жлезда, потребно е да се утврдат антитела на тироидната жлезда (ТАК, ТРАК и ТПО).

Калцитонинот во крвта е многу чувствителен и специфичен маркер за медуларен карцином на тироидната жлезда. Калцитонинот треба да се утврди барем еднаш за секој откриен јазол на тироидната жлезда, со цел да се исклучи овој вид на тумор. Калцитонинот е исто така најважниот параметар во следната нега за медуларен карцином.

По целосно отстранување на тироидната жлезда (тироидектомија) и терапија со радиојод, тироглобулинот редовно се одредува со цел да се открие повторување на малигни тироидни клетки.

Понатамошни крвни тестови (крвна слика, минерална рамнотежа, вредности на бубрезите и црниот дроб) се редовен дел од следењето на туморот.

Сонографија

Сонографијата (ултразвук) на тироидната жлезда е основниот преглед и во денешно време треба да се смета за водечки метод во дијагнозата на тироидната жлезда. Индициран е за какво било сомневање или докажано грутка, зголемување или дефект на тироидната жлезда. Како едноставна, брза и помалку стресна процедура (важно: нема изложеност на зрачење), сонографијата е особено погодна за скрининг, следење на напредокот и дополнителна нега.

Како понов метод за сликање, еластографијата (мерење на еластичноста на ткивото) е понатамошен развој на ултразвучна дијагностика. Аналогно на рачна палпација (испитување со допир), еластографијата го користи фактот дека туморското ткиво е често поинаку компресивно (поцврсто, грубо) од здравото ткиво.

Сцинтиграфија

Сцинтиграфија на тироидната жлезда се препорачува за јазли на тироидната жлезда поголеми од 1 см, кои се детектираат сонографски. Како примарно функционален процес, сцинтиграфијата ги надополнува морфолошките (структурни) информации на тироидните нодули.

Поради однесувањето на складирање на радиоактивниот маркер (технетиум или јод) што се користи овде, може да се идентификуваат не-складирачки ("ладни") јазли кои имаат поголема веројатност за карцином и затоа бараат дополнително разјаснување.

Биопсија за аспирација со фина игла

Со таканаречената биопсија на игла за аспирација/фино иглена аспирација, тироидните јазли можат да се дупнат со тенка игла под ултразвучна контрола. Микроскопскиот преглед на клетките добиени на овој начин може да даде индиции за тоа дали може да има малиген тумор. Доколку се детектираат одредени или сомнителни малигни клетки, веднаш се јавува потреба од операција на тироидната жлезда.

Класификација и инсценирање

Во случај на малигни тумори на тироидната жлезда, може да се разликуваат четири главни форми на карцином врз основа на фините ткива (хистолошки) карактеристики, кои исто така се разликуваат едни од други во однос на нивниот природен тек, терапија и прогноза.

Табела 1 Хистолошка класификација на карциноми на тироидната жлезда

Според системот TNM (UICC 2010), карциномите на тироидната жлезда се класифицираат според нивната големина и ширење. Критериумите тука се големината на туморот во см и неговото ширење во соседните структури (Т), присуството на метастази во лимфните јазли (N) или далечни метастази (M).

Папиларни, фоликуларни, медуларни карциноми

> 2-4 см, ограничен на тироидната жлезда

> 4 см или минимално ширење надвор од тироидната жлезда

Се шири во поткожното, гркланот, душникот, хранопроводот и рекурентниот нерв

Превертебрална фасција, медијастинални садови, каротидна артерија

ограничена на тироидната жлезда

Се шири надвор од капсулата на тироидната жлезда

Вклучување на централните лимфни јазли (ниво VI)

Вклучување на лимфни јазли еднострано, билатерално или контралатерално цервикално или ретрофарингеално или медијастинално

Табела 2 TNM класификација на карциноми на тироидната жлезда

Во клиничката пракса, распространетоста е на карциноми на тироидната жлезда врз основа на TNM класификацијата, возраста на пациентот и типот на хистологија (ткиво). За среќа, поголемиот дел од сите пациенти се во прогностички поволните фази I и II за време на дијагнозата.Во прогностички помалку поволните фази III и IV има или многу голем тумор (> 4 см), метастази во лимфните јазли или далечни метастази. Анапластичните карциноми генерално се класифицираат во фаза IV поради многу лошата прогноза.

Папиларен/фоликуларен (45 години и повеќе)

Папиларни/фоликуларни СД карциноми (возраст помала од 45 години)

Медуларен СД карцином

Анапластични СД карциноми

сите случаи се во фаза IV

Табела 3 Класификација на карциноми на тироидната жлезда

Папиларниот микрокарцином (големина ≤ 10 mm) зазема посебна позиција, која често се дијагностицира како случајно откритие по операцијата на тироидната жлезда од други причини. Прогнозата на папиларниот микро-карцином е многу поволна, така што по целосно отстранување на хируршки тумор, пациентите скоро секогаш имаат нормален животен век во согласност со нивната возраст. Според моменталните валидни упатства на Германското здружение за хирургија, еднофокалните микро-карциноми, откриени случајно за време на хистолошката обработка на примероците на хирургија на тироидната жлезда и ограничени на тироидната жлезда, не бараат никаков понатамошен третман.

Опции за третман

Операција на тироидната жлезда

Доколку дијагнозата за карцином на тироидната жлезда е потврдена или веројатна, хируршката терапија во форма на тотално отстранување на органи (тироидектомија) со отстранување на лимфните јазли е терапија по избор. Сите диференцирани карциноми на тироидната жлезда треба да се отстранат хируршки. Во прилог на отстранување на примарниот тумор, операцијата овозможува точна хистолошка дијагноза и стадирање. Зафатеноста на лимфните јазли исто така може да се процени за време на операцијата и да се отстранат погодените лимфни јазли. Хируршката стратегија во голема мера зависи од видот на туморот и фазата на болеста и секогаш треба да се разговара со пациентот индивидуално.

Терапија со радиојод

Во случај на фоликуларен и папиларен карцином на тироидната жлезда, терапијата со радиојод 131 I се спроведува по операцијата по 4-6 недели. Целта на овој третман е селективно уништување на преостанатите клетки на тироидната жлезда (тумор) и сите метастази што можат да бидат присутни. Исклучок е папиларниот микрокарцином, во кој терапијата со радиојод може да се испушти поради многу поволната прогноза, под услов туморот целосно да се отстрани хируршки.

Терапијата со радиојод е исто така третман по избор ако метастазите се детектираат како дел од грижата за следење на туморот.

Медуларните и анапластичните карциноми на тироидната жлезда не складираат јод и затоа се несоодветни за терапија со радиојод.

Надворешна терапија со зрачење (перкутана терапија со зрачење)

Примарната терапија на диференцирани карциноми на тироидната жлезда со помош на хируршка интервенција и терапија со радиојод доведува до долготрајни ремисии (трајно или привремено олеснување на симптомите на болеста). Со редовна нега, може да се третираат локални рецидиви (релапси) и далечни метастази (населби) со соодветни мерки, така што целокупната прогноза може да се опише како добра дури и без дополнително зрачење по операцијата и терапијата со радиојод. Под одредени околности, сепак, пациентите со неповолни прогностички параметри и многу висок ризик од повторување може да имаат корист од перкутана (надворешна) терапија со зрачење. Одлука од случај до случај се носи секогаш заедно со пациентот. Ако сè уште постои голема количина на резидуален тумор или ако има недоволен одговор на терапијата, перкутаната терапија со зрачење може да биде корисна и за ублажување на локалните симптоми или компликации.

Системска терапија со лекови

Во повеќето случаи, диференцираните карциноми на тироидната жлезда реагираат многу добро на третманот со радиојод. Напредокот по терапијата со радиојод е поврзан со губење на способноста за апсорпција на јод. Во оваа ситуација, се поставува прашањето за различна системска терапија. Очекуваната терапевтска придобивка мора да се мери според профилот на несакани ефекти на лекот. Во моментов се достапни следниве опции за терапија: Инхибитори на мулти-тирозин киназа (на пр. Сорафениб), цитотоксична хемотерапија (доксорубицин, цисплатин) и радио-имунотерапија и рецепторска терапија (Y-90-DOTATOC).

Комплементарна терапија со лекови (TSH супресивна терапија)

После хируршко отстранување или радиојодска терапија на тироидната жлезда, генерално е потребен доживотно внесување на подготовка на тироиден хормон левотироксин. Бидејќи повеќето тумори се уште се чувствителни на TSH, TSH супресивната терапија со левотироксин е еден од главните столбови во третманот на рак на тироидната жлезда. Иако супресијата на ТСХ има јасни терапевтски придобивки, нема проспективни студии за утврдување на оптималниот опсег на супресија на ТСХ. Разумна цел на третманот е да се потисне TSH што е можно повеќе без да се предизвикаат симптоми на хиперфункција. Кај фоликуларните и папиларните карциноми на тироидната жлезда, дозата на левотироксин е избрана да биде толку висока што TSH е потиснат целосно, т.е. намалување под референтниот опсег. Во медуларен карцином на тироидната жлезда, левотироксин се администрира исклучиво за замена на хормони, за што обично е доволна пониска доза.

Превентивно отстранување на тироидната жлезда (профилактичка тироидектомија)

Во редок случај на наследен медуларен карцином на тироидната жлезда со докази за мутација на РЕТ генот, треба да се изврши генетско семејно испитување. Кај членовите на семејството кои исто така имаат мутација, ризикот од рак е над 90%, затоа се препорачува профилактичко отстранување на тироидната жлезда кај овие лица. Операцијата идеално се изведува во детството и, според претходното искуство, е поврзана со висока стапка на клинички успех.

Профилактичката тироидектомија генерално не се препорачува за немедуларен карцином на тироидната жлезда.